延边大学医学部硕士学位论文 输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究
第二章 资料与方法
2.1 临床资料
2.1.1 一般资料
本组患者89例，男性54例，女性35例。年龄为20～79岁，平均49岁。其中37例采用组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗（URL组），52例采用经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗（PCNL组）。URL组患者男性22例，女性15例，年龄23～79岁，结石直径18～36mm；PCNL组患者男性32例，女性20例，年龄20～73岁，结石直径19～47mm。两组资料比较，患者性别、年龄、结石直径无差异性（详见表1）。
表1 两组患者术前临床资料比较 性别
年龄（岁） 结石直径（mm）
男 女 22 15 50.7±13.7 25±4 32 20 47.4±11.2 26±4
?2=0.039 t=1.263 t=-1.267 p=0.843 p=0.210 p=0.208
组别 URL 组
PCNL组 t(?2)值 P 值
2.1.2 入选标准
①、经B超、尿路平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)或CT尿路成像(CTU)确诊为肾结石，包括单发肾结石、多发肾结石、鹿角形肾结石、巨大肾结石，结石直径＞15mm。
②、心、肺、脑、肾等重要脏器功能基本正常，能耐受麻醉和手术。
2.1.3 排除标准
①、伴有严重心脏疾病和肺功能不全，无法耐受麻醉和手术。 ②、伴有全身出血性疾病，凝血功能异常。
- 7 -
延边大学医学部硕士学位论文 输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究
③、未控制的尿路感染、高血压、糖尿病、贫血、发热患者。 ④、伴有肾脏肿瘤或者潜在有肾脏肿瘤患者。
2.1.4 术前准备
术前行B超、KUB、IVU或CTU以明确诊断。常规进行血常规、尿常规、生化、出凝血时间、心肺功能等检查排除手术禁忌证，并行中段尿细菌培养及药敏试验以指导抗生素的使用。若术前检查IVU或CTU提示输尿管狭窄，则留置输尿管支架管1～2周；若术前化验尿常规提示尿路感染，则行抗感染治疗。
2.2 仪器设备
2.2.1 URL组
①、Poly组合式输尿管软镜：多腔道内窥镜导管的外径8Fr、工作通道直径1.2mm、导光通道直径0.6mm、工作长度700mm。
②、爱科凯能ACU-H2(D-H)型钬激光治疗机：最大功率80W、最大脉冲能量3.5J、工作频率5～40Hz、激光波长2.1μm、激光脉宽＜800μs、瞄准光为绿光、带200μm光纤。
③、Wolf输尿管硬镜：直径8/9.8 Fr、工作长度430mm。 ④、输尿管导引鞘：直径14Fr、工作长度450mm /350mm。
⑤、其它辅助器材设备：Storz闭路监视摄像系统及冷光源、输尿管软镜专用三节臂固定架、液压灌注泵、60ml注射器、Y型连接管、斑马导丝、3L等渗冲洗液袋、脑外科手术贴膜、6F Bard输尿管支架管、16F双腔Foley导尿管。
2.2.2 PCNL组
①、Wolf经皮肾镜：肾镜外径20.8Fr、工作通道直径3.3mm、工作通道直径1.2mm、外鞘外径24Fr、工作长度224mm。
- 8 -
延边大学医学部硕士学位论文 输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究
②、第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统：由主机、Vario手控器及探针、Pn3手控器及探针、结石收集器及连接线、空气压缩机、脚踏开关、台车组成。
③、气压弹道碎石系统：由主机、冲击针、手柄、脚踏开关、供气系统组成。 ④、Stortz膀胱镜：直径18 Fr、工作长度302mm。
⑤、其它辅助器材设备：Bard球囊扩张导管、Bard压力泵、液压灌注泵、筋膜扩张器、斑马导丝、3L等渗冲洗液袋、脑外科手术贴膜、6F Bard输尿管支架管、6F输尿管导管、16F双腔Foley导尿管、22F肾盂造瘘管。
2.3 手术方法
2.3.1 URL组
患者硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉生效后，取截石位，经尿道将输尿管硬镜置入膀胱，观察输尿管开口有无异常，若术前已留置输尿管支架管，则拔除输尿管支架管后在患侧输尿管置入斑马导丝，沿导丝缓慢置入输尿管硬镜进行镜检，了解输尿管有无狭窄、迂曲。若输尿管无异常则留置导丝，退出输尿管硬镜。
将输尿管软镜专用三节臂固定架安装在腔镜设备架上，分别将目镜、光学适配器固定于目镜夹头内、光源夹头内，将摄像光缆、光源光缆分别与目镜、光学适配器相连接。在器械护士配合下组装组合式输尿管软镜（术者连接好输尿管软镜的视频光纤通道后，器械护士接过通道末端，与术者确保整条光纤通道笔直后，将视频光纤缓慢插入通道内。随后分别将视频光纤、导光针与三节臂固定架上的目镜、光学适配器相连接）。
沿导丝将输尿管导引鞘（若患者是男性则使用450mm导引鞘、若是女性则使用350mm导引鞘）缓慢推送至输尿管上段或肾盂，取出内芯。沿导丝经导引鞘置
- 9 -
延边大学医学部硕士学位论文 输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究
入输尿管软镜到达肾盂，拔出导丝，寻找结石。若为肾盏结石，则先找到肾上盏，旋转镜体及缓慢弯曲软镜逐个肾盏寻找。找到结石后，置入200μm钬激光光纤，采用高频低能（即能量1～1.5J、频率10～25Hz）将结石击碎，经输尿管导引鞘冲出碎石。
用输尿管软镜检查肾内无结石残留后，插入导丝至肾盂，直视下缓慢退出输尿管软镜和导引鞘。沿导丝放入6F输尿管支架管，留置16F导尿管。
2.3.2 PCNL组
患者硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉生效后，取截石位，经尿道置入膀胱镜，观察输尿管开口有无异常，在膀胱镜下于患侧输尿管插入6F输尿管导管至肾盂，缓慢退出膀胱镜，输尿管导管末端连接生理盐水袋，以备术中制造“人工肾积水”。留置16F导尿管并与输尿管导管妥善固定好。
改俯卧位，腹部垫高，在B超引导下，于11肋间或12肋下、肩胛下线至腋后线之间选择穿刺点，经穿刺架用18G穿刺针向目标肾盏进行穿刺，同时通过留置的输尿管导管注入生理盐水制造“人工肾积水”。当穿刺针有落空感时拔出针芯，见有尿液引出证明穿刺成功。通过穿刺针引入导丝进入肾集合系统，退出穿刺针。将12F筋膜扩张器沿导丝进行通道扩张，见尿液引出后退出筋膜扩张器，置入球囊扩张器，球囊注水加压到20个大气压，沿球囊套入24F镜鞘至肾集合系统，并见尿液引出。取出球囊扩张器。经镜鞘置入肾镜，发现结石后，使用四代EMS清石系统超声探针边碎石、边吸石。若结石较硬，则改用气压弹道探针将结石击碎，再用超声探针将碎石吸出。
- 10 -
延边大学医学部硕士学位论文 输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究
用肾镜检查肾内无结石残留后，找到输尿管上端开口，将导丝插入输尿管至膀胱，沿导丝向输尿管内置入6F输尿管支架管。退出肾镜及镜鞘，留置22F肾盂造瘘管。
2.4 资料采集
①、术前记录患者性别、年龄、结石直径，以及血红蛋白。 ②、术中记录手术时间、手术是否成功及原因。
③、术后记录血红蛋白、体温、尿路平片复查结果、相关并发症情况等。
2.5 比较指标
2.5.1 手术并发症
手术并发症包括出血、发热、尿外渗、肠管损伤、胸膜损伤、输尿管损伤等。 ①、 贫血分度标准：
轻度贫血：男性90g/L≤血红蛋白＜120g/L、
女性90g/L≤血红蛋白＜110g/L。
中度贫血：60g/L≤血红蛋白＜90g/L。 重度贫血：血红蛋白＜60g/L。
②、发热分度标准：
低 热：37.3℃≤体温＜38℃。 中等度热：38℃≤体温＜39℃。 高 热：39℃≤体温＜41℃。 超 高 热：41℃≤体温。
2.5.2 结石取净率
- 11 -