附件1:
榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表
内容 信息 项目 研修主题 研修计划 姓名 继教证书编号 性别 职称 学校 电话 申请事项 提供材料 申请实际认定分数 认定分数 初审 复审 认定 研修专题讲座 示范教学 课题研究 学习笔记 活动记录 “大家访”记录 班主任 校本教材编写 指导青年教师 听评课记录 研修总结 论文发表情况（人民教育、陕西教育及陕西教育科研、榆林教研、县级教育刊物） 研修成果 论文交流获奖情况 教学能手评审情况 现代教育技术类、自制教具类、指导学生作品类教学成果情况 研修学时 （培训） 考评等级 合计 学校初审意见 审核人（签字） 学校（公章） 年 月 日
县区复审意见 市考核组考核意见 审核人（签字） 县教研室（公章） 组长（签字） 年 月 日 年 月 日 1
附件2：
榆林市中小学教师校本研修工作（封面）
研修 人 员：工作单位：联系方式：
报 告 单
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校本研修报告单填写须知
《榆林市中小学教师校本研修报告单》为教师校本研修学分认定材料封面，申请人要结合自身研修实际，逐项完善认定相关材料。
1.本报告单为教师一学年内校本研修活动的完整记录，由教师个人填写后报学校初审，作为教师个人校本研修学分认定的依据。
2.研修主题要认真选定，选题要小、实、新、活，尽量与本专业学科对口。报告中所有项目都要围绕研修主题展开，研究要严谨，内容要详实。
3.申请材料用word输入，所填文字均为小四号仿宋体，用A4纸双面打印）。
4.严禁网络下载或拼凑，违者后果自负。
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研修教师信息 姓名 性别 年龄 学历 （照片） 继教工作单位 联系电话 教育格言 个人工作简历 编号 邮箱
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校本研修工作计划 研修主题 研修时间 研修内容 研修安排 备注
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