汉川市新型农村合作医疗制度实施办法(2014年度)
第一章 总 则
第一条 为了进一步完善我市新型农村合作医疗制度，建立健全农村社会保障体系，努力提高农村居民健康水平，加快我市新农村建设步伐，促进我市经济发展和构建和谐社会，制订本实施办法。
第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。
第三条 市内常住农业户口的农民（包括外出打工农民）、中小学生、农场农工、其他农村从业暂住人员均可“以户为单位”参加新型农村合作医疗。
第四条 新型农村合作医疗实行“市办市管”的管理体制。坚持自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；大病统筹，兼顾门诊；公开公平，民主监督的原则。
第二章 组织机构
第五条 市成立新型农村合作医疗管理委员会（简称市合管委），其主要职责为：负责全市新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作；制定和修改合作医疗实施办法；审定年度合作医疗实施情况；负责基金预算、决算的审定。
市合管委下设新型农村合作医疗管理办公室（简称合管办），为新型农村合作医疗经办机构，主要负责全市新型农村合作医疗的业务管理和日常工作。乡镇场（办事处、开发区）设立新型农村合作医疗管理站（简称合管站），为市合管办委托经办机构。村设立新型农村合作医疗管理小组（简称合管组），市直定点医疗机构设置新型农村合作医疗管理科（简称合管科），乡镇卫生院设置相应的服务机构（结算补偿处），抽专人负责初审并现场补偿农民住院费用。
第六条 成立由人大代表、政协委员、参合农民代表及有关监督部门领导参加的市新型农村合作医疗监督委员会，其主要职责是：负责合作医疗的监督工作；监督、审计合作医疗基金的收支情况；监督检查卫生服务供方的服务质量和费用情况；监督参合患者的就医行为；对合作医疗的管理、实施方案、各项规章制度等提出修改意见等。
第七条 市合管办办公地点设在市卫生局，人员工资及工作运行经费列入财政预算。其主要职责是：
（一）贯彻落实国家有关建立新型农村合作医疗制度的方针、政策，结合本市实际拟定推行新型农村合作医疗制度的具体规定和措施，制订实施办法，经批准后组织实施；
（二）负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，并对定点医疗机构的医疗行
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为、服务质量和费用水平进行审查和监管，对违规行为进行查处。
（三）负责新型农村合作医疗卡、各种表格的印制、核发；
（四）负责调解新型农村合作医疗制度运行中发生的争议、纠纷；
（五）负责新型农村合作医疗基金的使用和管理，协助筹集新型农村合作医疗基金；
（六）为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；
（七）编制合作医疗基金的预决算方案；
（八）负责基层合管站（科）人员的培训、考核和业务指导；
（九）负责合作医疗信息的收集、管理、分析及上报。
第八条 乡镇合管站办公地点设在乡镇卫生院，是市合管办的派出机构，接受市合管办的统一领导。其主要职责是：
（一）协助当地政府、财经所筹集合作医疗资金，搞好政策宣传和发动；
（二）监督检查乡（镇）、村医疗机构医疗服务情况、参合农民医疗费用补偿公示情况；
（三）及时掌握乡镇卫生院参合农民住院信息，做好身份核实和住院人员信息登记工作；
（四）审查乡（镇）、村级医疗机构费用补偿资料；
（五）建立健全新型农村合作医疗档案，填写、上报各类报表、发放和管理合作医疗卡；
（六）对村级合作医疗协管人员进行培训、考核和工作指导；
（七）协调各方面的关系，完成市合管办交办的其它工作。
第九条 村级合管组由村支书（或主任）、会计、乡村医生和农民代表组成。其职责是：
（一）协助筹集合作医疗资金，做好合作医疗的宣传发动工作；
（二）监督村卫生室的服务行为、服务水平；
（三）监督村民的就医行为；
（四）监督村级合作医疗费用的公示情况；
（五）收集有关信息。
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第十条 市直定点医疗机构合管科的工作人员由各单位自行调剂，定员3—5人，办公地点
设在出院结算处。其主要职责是做好入、出院参合病人的验证、审核、登记工作；办理门诊病人检查费用的减免手续；参合住院患者出院时按规定及时补偿医药费用。
第三章 参合农民的权利和义务
第十一条 农民参加合作医疗，应在规定的时间内到户籍所在地的乡镇财经所所进行申报登记并缴纳参合费用，由乡镇合管站以户为单位发给“汉川市新型农村合作医疗卡”。
第十二条 参合农民享有合作医疗制度规定的卫生服务、医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利。
第十三条 参合农民有按期交纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第四章 基金筹集
第十四条 新型农村合作医疗基金主要由中央和地方财政补助，农民个人交纳三部分构成。2014年参合农民个人缴费标准为每人70元。
第十五条 经民政部门审定认可的农村五保户、低保户和优抚家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由财政部门、民政部门审核后分别从税费改革转移支付经费、医疗救助基金、优抚专项资金中集中解决，统一划拨。
第十六条 集体经济组织、社会团体和个人资助新型农村合作医疗的资金由市合管办统一接收，并及时划入合作医疗基金专户。
第十七条 市财政局负责全市新型农村合作医疗基金的征收工作。农民个人交纳的新型农村合作医疗基金由各乡镇财经所负责收取，并向农民开具湖北省财政厅统一印制的专项收款收据，基金及时转入市新型农村合作医疗基金财政专户。
第十八条 农民必须按“户不漏人”的原则，以“家庭为单位”参加合作医疗，农户家庭参加合作医疗的人口数依据当地派出所户籍簿上的人口数核定。
第十九条 新型农村合作医疗制度的会计核算年度统一为每年公历1月1日至12月31日。农民参加合作医疗缴费截止时间为上年度12月31日，在外务工或其它特殊情况农民缴费截止时间为本年度2月28日，逾期不补。
第五章 基金管理
第二十条 新型农村合作医疗基金实行全市统筹，由市财政局在市农村信用合作社设立新型农村合作医疗基金账户，专户储存，专户管理，专款专用。新型农村合作医疗基金分为门诊基金、住院基金。
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第二十一条 市合管办按照“以收定支、收支平衡、适度调整、略有节余”的原则负责编制新型农村合作医疗基金年度预算，年终及时编制年度决算，报市合管委和财政部门审定。
一、住院基金按人均280元计入（含大病补助基金、大病商业保险基金、公立医院改革诊疗费基金及风险基金）占基金总额的80%，主要用于参合病人住院医疗费用的补偿。
（一）大病补助基金人均4元，占住院基金的1.43%，主要用于患重（大）疾病住院发生医疗费用较高，通过补偿仍然不能缓解贫困的病例补助。
（二）风险基金占住院基金10%，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。
（三）大病商业保险基金和公立医院改革试点单位诊疗费基金由住院统筹基金列支。
二、门诊基金按人均70元计入（含门诊统筹基金和慢性病基金）, 占基金总额的20%。主要用于参合病人门诊统筹和慢性病病人的门诊费用补偿。
（一）门诊统筹基金人均60元，占门诊基金的85.7%，只能用于参合对象在当地乡、村定点医疗机构就诊门诊医疗费用的补偿。
（二）慢性病基金人均10元，占门诊基金的14.3%，主要用于20种慢性病的门诊限额补偿。其总额的5%提取用于慢性病鉴定。
住院基金全市统筹管理，集中使用。其中大病补助基金原则上每年年终补偿一次，具体补助办法、补助标准根据当年大病发生情况另行制定；门诊统筹基金以乡镇场为单位核算，采取“总额预算、分期支付、绩效考核”的方式进行基金管理。合作医疗基金结余原则上当年结余不应超过当年度基金总额的15%，累计结余不超过当年度基金总额的25%。基金结余较多时可根据当年基金运行情况进行二次补偿。
第二十二条 定点医疗机构为农民补偿的门诊医疗费、住院医疗费由市合管办每月向定点医疗机构核拨一次，每月的前15个工作日为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算核拨时间。
第六章 费用补偿
第二十三条 参合农民的门诊费用补偿实行以乡镇为单位核算的门诊统筹方式。参合农民在本乡镇村级定点医疗机构门诊发生的医疗费用按50%的比例现场补偿，每日每人次补偿封顶线6元，未达到封顶的按“单次补偿比例”予以补偿，同时补偿一般诊疗费每日每人次4元；在本乡镇卫生院门诊发生的医疗费用按10元包干制执行。个人年累计封顶线为300元。
第二十四条 参合农民因病住院治疗，可获得包括：药费、床位费、手术费、处置费、输液（血）手续费、输氧费、常规影像检查（A超、B超、心电图、X线透视）、常规化验（血、尿、粪三大常规）等费用的补偿。
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第二十五条 住院医疗费补偿设立起付线。在市内乡镇卫生院住院治疗的起付线标准为200元；在市人民医院住院治疗的起付线标准为600元，市中医院、市第二人民医院、市优抚医院、市嘉靖医院住院治疗的起付线标准为300元，市精神病院、市妇幼保健院、市惠民医院、市第三人民医院、市皮防所治疗的起付线标准为200元；在孝感市定点医疗机构（孝感市结核病防治院、孝感市妇幼保健院、孝感市中心医院、孝感市康复医院、孝感市惠民医院、孝感市中医院）住院治疗的“起付线”为1000元；市外定点医疗机构和市外非定点医疗机构住院治疗的“起付线”为1200元。持民政部门核发的农村五保户、低保户、优抚对象住院补偿时取消起付线。
第二十六条 住院医疗费补偿设立封顶线，封顶线的标准为10万元，血友病和白血病患者封顶线为12万元。封顶线是指合作医疗基金为参合人员个人在年度内累计补偿的住院医疗费用的总额。
第二十七条 参合农民住院医疗费用补偿标准：
（一）在乡镇卫生院住院实行住院起付线外包干制度。即参合农民在乡镇卫生院住院，政策范围内的费用每次只需自付200元起付线，其余费用均由新农合基金支付。
（二）在市直医疗机构（市人民医院、市第二人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、市惠民医院、市皮防所）住院，政策范围内的住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线以上部分的费用按80%补偿。在市嘉靖医院、市优抚医院住院患者补偿亦按此补偿标准执行。
（三）在孝感市级定点医疗机构（孝感市结核病防治院、孝感市妇幼保健院、孝感市中心医院、孝感市康复医院、孝感市惠民医院）住院，政策范围内的住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线1000元（1000元、不含本数、下同）至3000元（3000元、含本数、下同）部分的费用按55%补偿；3000元至10000元部分的费用按60%补偿；10000元以上部分的费用按65%补偿。并设立40%的补偿保底线。
（四）在市外定点医疗机构住院，政策范围内的住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线1200元至5000元部分的费用按50%补偿；5000元至20000元部分的费用按55%补偿；20000元以上部分的费用按60%补偿。并设立38%的补偿保底线。
（五）在市外非定点医疗机构住院，政策范围内的住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”。起付线1200元至5000元部分的费用按35%补偿，5000元至20000元部分的费用按40%补偿，20000元以上部分的费用按50%补偿。并设立35%的补偿保底线。
（六）为方便偏远地区参合农民就医，对垌冢至应城或天门，沉湖至仙桃，麻河至应城或云梦，新河寿北管理区至孝南区、云梦、辛安渡卫生院，西江、杨林、脉旺、沉湖至仙桃大福医院的普通疾病住院患者，政策范围内的住院费用补偿起付线为300元，起付线以上部分的费用按80%补偿。
（七）参合孕妇住院分娩实行定补，标准为200元，若合并有严重产科并发症，需住院治疗
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