功能失调性子宫出血临床诊疗指南草案（讨论稿）
中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组
一、前言
功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）由于表现多种月经紊乱形式，作为妇科门诊常见疾患，处理时有困惑。仔细除外全身及生殖系统器质性疾病后，应首先明确子宫内膜是暴露在单一雌激素刺激下，或在雌、孕激素正常周期性影响下，即卵巢有无排卵是治疗的内分泌基础。孕酮影响对子宫内膜稳定性是十分必要的。多项研究指出孕酮调节细胞外基质蛋白水解酶（MMPS），继而影响子宫内膜重塑、血管重建及月经期组织崩解。雌、孕激素不恰当的影响使受之调控的炎性细胞因子、MMPS等失衡而导致功能失调性子宫出血。诚然对育龄期子宫内膜周期变化的组织学形态及内分泌激素的变化规律已有十分清楚的描述，然而更深层的分子学及其相关机理尚待研究。致成DUB的生理学本质与正常内膜生物学行为大相径庭。
临床上对DUB不同的临床表现及内分泌机制给予不同程度及方式的处理，对月经过多应用一般止血药、激素或手术治疗、有无排卵的不同处理原则，均显得繁杂。因而就这一妇科常见病提出规范化诊治原则是十分必要的，这是本指南制定的宗旨所在。
二、定义、分类和流行病学
正常月经周期为21~35天，经期持续2~7天，平均失血量为20~60ml。凡超过此范围的子宫出血均属异常。关于月经紊乱，最常见的有3个概念，异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）、月经过多（menorrhagia）以及功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）。
功血的定义几经演变。早期由于对生殖内分泌轴的认识不足，又找不到出血的原因，因此将功能失调性子宫出血定义为：非器质性疾病和妊娠造成的异常子宫出血；从上个世纪70年代以来，神经内分泌的研究逐渐深入，对激素及其功能有了初步了解，认识到这种异常出血是由于生殖内分泌轴的异常造成的，因此随后的定义改变为：由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血；但在此之后，又发现存在一种月经过多的情况，找不到器质性疾病，患者又能够正常排卵，生殖内分泌轴没有异常，经研究发现，这种月经过多是由于子宫局部前列腺素合成异常和局部纤溶亢进所造成，似乎定义又要改为非器质性疾病和妊娠造成的异常子宫出血，但很快又发现，这种子宫局部的异常，也是与生殖内分泌轴的调控有着密切的关系，因此仍属由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血。所以，本指南仍采用“由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血”作为功能失调性子宫出血的定义。至于异常子宫出血，涵盖的范围比较大，包括一切原因造成的异常子宫出血，即不符合周期为21~35天，经期持续2~7天，平均失血量为20~60ml的所有异常。
异常子宫出血可分类如下： 【异常子宫出血】
1. 器质性疾病造成的异常子宫出血（详见附件1）：
a) 全身系统性疾病造成：主要为凝血功能障碍造成的异常子宫出血； b) 妊娠：各种病理妊娠（异位妊娠、各种流产）造成的异常子宫出血；
c) 避孕药具：由于避孕药造成的突破性出血和避孕器具造成的异常子宫出血（详见附件4）； d) 生殖系统器质性疾病：
i. 炎症 ii. 肿瘤 iii. 外伤
2. 功能失调性：由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血；
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a) 有排卵性：有周期性排卵；
i. 月经过多：有周期性排卵，但由于子宫局部前列腺素合成及纤溶亢进等因素造成
的月经出血量每周期在80ml以上； ii. 经间出血
① 月经频发：有周期性排卵，但月经周期缩短，由于黄体功能不足造成； ② 经期延长：有周期性排卵，但月经出血时间延长，由于黄体萎缩不全造成； ③ 排卵期出血：有周期性排卵，但在排卵前后发生的少量子宫异常出血，目前
原因不清；
b) 无排卵性：无周期性排卵；
i. 青春期无排卵性功血：青春期由于生殖内分泌轴尚未建立正常协调关系，无排卵，
由于雌激素撤退或突破而造成的子宫异常出血；
ii. 绝经过渡期无排卵性功血：绝经过渡期由于卵巢即将无功能，无周期性排卵，由
于雌激素撤退或突破而造成的子宫异常出血；
关于各种异常出血的流行病学统计：由于器质性疾病者，可参考相应疾病的临床诊疗指南，而功能
失调性子宫出血目前国内尚无大规模的流行病学调查数据，国外资料多为月经过多方面。世界卫生组织（WHO）资料显示，在育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血；美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB；加拿大SOGC的资料显示9%~30%的育龄期妇女出现月经量过多，随着年龄增长，发生率呈上升趋势，高峰发生在绝经前期。RCOG提示在英国30~49岁的妇女中，因月经过多而就诊的比例是5%；在香港，有1/20妇女一生中曾发生过月经过多；国内报告采用整群分层随机抽样，在15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查，结果显示未绝经者中月经紊乱占34.5%，仅次于生殖道感染的42.9%。北京协和医院1973年9月～1981年12月共收集624例功血，其中青春期42.8%，育龄期9.3%，更年期24.2%；而2005年收集84例主诉月经过多患者中，有排卵型36例(42.9%)，其中17例(20.2%)无器质性疾病。由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，收集主诉月经量多、功能性有排卵性月经过多的患病率。
三、功能失调性子宫出血的诊断
传统观点认为功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）是一类由于生殖轴（下丘脑－垂体－卵巢轴）神经内分泌调节机制失常引起卵巢性激素分泌失调所致的异常子宫出血，简称功血；换言之，功血是一类限于生殖轴功能失调为病因而非器质性病理原因的异常子宫出血。
(一)
功血的分类及诊断
功血有按发生年龄分类和按有无排卵分类。不同年龄段的功血病因机制不同。有排卵和无排卵功血的子宫内膜出血机制不同。
1． 按功血发生年龄分类 发生在青春期（13－18岁）的功血，称青春期功血；发生在围绝经期的功
血，称为围绝经期功血，或称更年期功血。
2． 按有无排卵分类 有无排卵型功血和有排卵型功血之分。 (1) (2)
无排卵性功血：临床表现为出血失去规律性（周期性），间隔时间时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止；出血频繁或出血多者可引起严重贫血或休克。 有排卵性功血：病因有黄体功能异常和子宫内膜血管调控机制异常。 1)
黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全两类。前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；后者黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多；黄体功能异常者常合并不孕或者流产。
2
2) 3)
(二)
子宫内膜血管调控机制异常：常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致，常引起特发性月经过多。
围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平有关。
功血诊断步骤
功血的诊断须根据病史、临床表现、体格检查和一些辅助检查。 1． 病史
包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施及引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病
史以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等。仔细询问患者的月经史了解不正常月经的出血类型是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主要的依据。月经史包括月经间隔（天数、是否规则），经量（多或少或不定）；经期（天数是否延长，每次经期天数一致或不定）；不正常月经发生的时间（发生年龄，是突然发生的还是逐渐出现的）；伴随情况（发生在性生活后，产后，服避孕药时，体重增加或下降时）；伴随症状（烘热、溢乳或多毛）。另外，有无全身疾病（肾脏病、肝病、凝血功能障碍或甲状腺疾病）及服药史（如激素、抗凝药物）等详细的信息均可为诊断提供重要的线索。
2． 临床表现
临床出血类型是鉴别异常子宫出血的重要的依据。月经过多但月经周期正常，且基础体温双相型者，若除外子宫器质性病变（如子宫肌瘤，子宫腺肌病等）则多因为子宫内膜止血机制异常；停经一段时间后突发月经过多但出血不止者在除外流产后，多由于卵泡发育突然闭锁所致的雌激素水平下降；月经不规则及经期延长多由于无排卵的雌激素波动；月经周期规则，基础体温双相，经间期出血可能由于器质性宫腔病变。
3． 体格检查
检查有无贫血及内分泌疾病如甲减、甲亢、雄激素过多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征。妇科检查应排除阴道或宫颈病变及了解子宫大小（正常或增大），轮廓（光滑及对称或不规则），质地（硬或软）及压痛；注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自颈管。
4． 辅助检查
根据病史及临床表现常可作出印象性诊断，辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症。
(1) (2) (3) (4) (5)
全血细胞细胞计数及铁蛋白检查：月经过多经期长妇女全血测定确定有无贫血、贫血程度及有无血小板减少。
凝血功能检查：凝血酶原时间，部分促凝血酶原激酶时间，血小板计数，出血时间，凝血时间等，排除凝血功能障碍疾病。
尿妊娠试验：既往月经规则的有性生活史或育龄妇女在停经一段时间后出现异常子宫出血时采用敏感的尿妊娠试验可立即排除因妊娠相关合并症引起的异常子宫出血。
盆腔超声检查及宫腔镜检查：了解子宫内膜厚度、内膜回声及有无宫腔占位病变如多发性内膜息肉，及其他生殖道器质性病变如子宫肌腺病、肉瘤、子宫内膜癌等。
基础体温测定：无排卵时基础体温单相型，有排卵时基础体温双相型。黄体天数<11天者提示黄体功能不全；高相期体温下降缓慢伴经前出血常提示黄体萎缩不全。而当基础体温双相，经间期出现不规则出血时，应考虑生殖道器质性病变。 (6) (7)
(三)
诊断流程
血激素检查：适时测定血孕酮水平确定是有排卵型及无排卵型功血，测定甲状腺素可迅速排除甲减，测定催乳激素水平等以了解其他内分泌疾病。
诊断性刮宫或宫腔镜：年龄>40岁或异常子宫出血病程超过半年者或超声子宫内膜厚度>12mm者或内膜回声紊乱者首次就诊应采用诊断性刮宫了解子宫内膜有无增生性病变。
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功血的诊断应按照下列步骤进行：
1． 确定异常子宫出血的模式：如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。经间期出血是指两
次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。
2． 除外器质性疾病：这是诊断功血的关键，功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括
非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。
3． 鉴别有无排卵及无排卵的病因：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有
很大的不同。无排卵型功血患者月经可完全不规律，有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循，根据 BBT、出血前5～9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。
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异常子宫出血 出血模式确认 除外器质性疾病
按年龄分 青春期 有无规律 育龄期 月经前后 绝经过渡期 排卵期 按月经期分 按出血量分月经过多 月经史、既往疾病、服药史 妊娠试验 妇科检查 血常规、凝血 排除全身疾病及服药史 （＋） 妊娠相关疾病 排除阴道或宫颈器质性病变 凝血功能 宫腔占位病变 贫血程度 子宫占位病变 B超 内分泌激素测定 排除甲亢、甲减、高PRL血症 宫腔镜定位活检＋病灶切除送病理确定诊断 月经无规律 无排卵型功血 月经量>80ml或 主诉月经量大 月经过多 黄体功能不全 功能失调性子宫出血 月经有规律可循，BBT双相 有排卵型功血 BBT 黄体萎缩不全 排卵期出血 5