接收 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值班负责人签名： 满足工作要求的安全措施（是/否）： 需补充或调整的安全措施: 线路对侧安全措施：经调度员 （姓名）确认线路对侧已按要求执行。 工作地点保工作 许可 留的带电部位 带电的母线、导线： 带电的隔离开关： 其他： 其他安全注意事项： 现场满足工作要求时间： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 工作负责人签名： 工作 变更 延期 工作票签发人（签名）： 同意变更，时间： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 有效期延长到： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 值班负责人签名： 工作间断时间 工作 间断 负责人 许可人 工作开始时间 许可人 负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 负责人原工作负责人签名： 现工作负责人签名： 不需变更安全措施下增加的工作项目： 增加工 作内容 工作负责人签名： 工作许可人签名： 工作 终结 工作票终结 注： 年 月 日 时 分结束，临时措施拆除，已恢复到工作开始前状态。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 接地线共 组已拆除，接地刀闸 共 把已拉开。 年 月 日 时 分 值班负责人签名： 16 -
附 录 C （规范性附录） 变电站第二种工作票
盖章处 编 号：
工作负责人： 计划工作自 年 月 日 时 分 单位和班组： 时间 至 年 月 日 时 分 工作班人员： 共 人 工作任务： 工作地点： 相关高压设备状态： 工作 条件 相关直流、低压及二次回路状态： 应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 工作要求的安全措施 应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）： 需办理二次设备及回路工作安全技术措施单（是/否）： ，共 张。 签发 工作票签发人签名： 工作票会签人签名：
- 17
接收 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值班负责人签名： 满足工作要求的安全措施（是/否）： 需补充的安全措施: 工作地点应注意的带电部位或运行设备： 工作 许可 其他安全注意事项： 现场满足工作要求时间： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 工作负责人签名： 工作 负责 人变 更 工作票签发人（签名）： 同意变更，时间： 年 月 日 时 分 原工作负责人签名： 现工作负责人签名： 工作许可人签名： 有效期延长到： 年 月 日 时 分 延期 工作负责人签名： 值班负责人签名： 工作间断时间 工作 间断 负责人 许可人 工作开始时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 许可人 负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 增加 工作 内容 工作 终结 注：
不需变更安全措施下增加的工作项目： 工作负责人签名： 工作许可人签名： 年 月 日 时 分结束。临时措施拆除，已恢复到工作开始前状态。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 附 录 D
18 -
（规范性附录）
变电站第三种工作票
编 号：
工作负责人： 单位和班组： 工作班人员： 共 人 工作任务： 工作地点： 工作要求的安全措施： 计划工作自 年 月 日 时 分 时间 至 年 月 日 时 分 盖章处 接收 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值班负责人签名： 与工作要求的安全措施一致。需要调整和补充的安全措施： 工作地点应注意的带电部位或运行设备： 许可 工作 注意事项： 现场满足工作要求时间： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 工作负责人签名： 工作负变更时间： 年 月 日 时 分 责人变原工作负责人签名： 现工作负责人签名： 更 延期 工作许可人签名： 有效期延长到： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 值班负责人签名： 工作间断时间 工作 间断 负责人 许可人 工作开始时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 许可人 负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作 结束 注：
附 录 E
（规范性附录）
盖章处 -
19
工作结束时间： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 工作许可人签名：
二次设备及回路工作安全技术措施单
工作票编号： 序号 执行 时间 执行人 恢复人 监护人 监护人 措施单编号： 安全技术措施内容 恢复 时间 工作负责人 （审批人） 注： 说明
1 安全技术措施填写内容包括：
1.1 电流互感器二次短路接地线的接入与拆除； 1.2 电压互感器二次端子接线的接入与拆除；
1.3 直流线、电流线、电压线、连锁跳线、信号线的拆、接以及改线等。
2 安全技术措施应按照工作顺序填写。已执行，在执行栏打“√”，已恢复，在恢复栏打“√”， 并在对应的时间栏填写执行和恢复的具体时间，不需恢复的，在恢复栏打“o”。 3 此票不能代替工作票。
附 录 F （提示性附录）
20 -