20 —20 学年度第 学期
教师姓名：
学生姓名：
学生所在班级：
关爱学生基本情况登记表
学生姓名 户口所在地详细地址 现居住地详细地址 父亲姓名 工作单位、职务 班级 电话 生日 性别 母亲姓名 工作单位、职务 电话 关爱问题（打“√”，可多选）
□学习后进 □成绩滑坡 □情感挫折 □家庭变故 □经济困难 □违法违纪 □天生残障 □长期病患 □心理障碍 □其他： 关爱对象谈话记录
谈话时间： 地点： 谈话人： 记录人： 一、谈话主要内容（不够可另附页）：
二、对谈话对象的情况评估：
三、对谈话对象的关爱措施：
关爱对象谈话记录
谈话时间： 地点： 谈话人： 记录人： 一、谈话主要内容（不够可另附页）：
二、对谈话对象的情况评估：
三、对谈话对象的关爱措施：
关爱对象谈话记录
谈话时间： 地点： 谈话人： 记录人： 一、谈话主要内容（不够可另附页）：
二、对谈话对象的情况评估：
三、对谈话对象的关爱措施：