预审意见： 公章 经办人： 年 月 日 下一级环境保护主管部门审查意见： 公章 经办人： 年 月 日
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审批意见： 公章 经办人： 年 月 日
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注 释 一、本报告表应附以下附件、附图： 附件1 委托书 附图1 项目地理位置图（应反映行政区划、水系、标明纳污口位置和地形地貌等） 附图2 项目周边关系图 附图3 项目位于厂房内的平面布置图 二、如果本报告表不能说明项目产生的污染及对环境造成的影响，应进行专项评价。根据建设项目的特点和当地环境特征，应选下列1－2项进行专项评价。 1.大气环境影响专项评价 2.水环境影响专项评价（包括地表水和地下水） 3.生态影响专项评价 4.声影响专项评价 5.土壤影响专项评价 6.固体废弃物影响专项评价 以上专项评价包括的可另列专项，专项评价按照《环境影响评价技术导则》中的要求进行。
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