建筑施工企业安全生产合格证申请表样式
申请编号：________________________ 受理编号：____________________________
申请时间：________________________ 受理时间：____________________________
建筑施工企业安全 生产许可证申请表
企业名称：_______________________; 填报日期：______年_____月______日 申请类别：首次申请[√] 延期申请[ ]
中华人民共和国建设部制
企业法定代表人声明
本人____________(法定代表人)_______________(身份证号码)________________郑重声明,本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为 ，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：______________________（签名）
企业公章____________________________
______年________月________日
一、企业基本情况
企业名称 营业执照注册号 经济类型 联系电话 电子邮箱 资质类别及等级 主项资质 增项资质 设立时间 传真电话 职工年平均人数 注册地址（邮编） 资质证书编号 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 证书编号 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 证书编号 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 证书编号 三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 性别 职称 经理 性别 职称 性别 职称 分管安全生产副经理 最高学历 专业 移动电话 发证时间 证书有效期 最高学历 专业 移动电话 发证时间 证书有效期 最高学历 专业 移动电话 发证时间 证书有效期 四、专职安全生产管理人员简况
法定代表人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 性别 职称 最高学历 专业 移动电话 发证时间 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 五、特种作业人员简况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 六、安全生产许可性审批情况
承办司局或处室意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证颂发 管理机关审批意见 负责人签字： （公章） 年 月 日