青龙满族自治县中医院“二甲评审”整改实施方案
2013年9月8日至9月9日，由省中医药管理局组织的二级中医医院评审专家组对我院进行了全面的检查指导，在汇总过程中，指出我院在各项工作中仍然存在诸多不足。针对专家指出的各种存在问题，我院领导高度重视，在评审工作结束后，立即召开了评审存在问题汇总专题会议，认真分析存在问题的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。会上通报了我院在二级中医医院评审过程中存在的问题，要求全体职工必须高度重视，认真整改，深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求并依据细则和二甲评审专家提出的意见和建议，逐条对比、找差距、查漏补缺、逐一落实。工作过程中，注重把持续改进与医疗安全、中医特色专科和重点专科建议相结合。将监督检查和持续改进工作贯穿始终。认真扎实开展持续改进自查整改工作。 一、管理组：
（一）发挥中医药特色优势的措施
1、科室综合目标考核实施细则应以红字头文件下发。 2、在县卫生局制定的绩效工资管理实施细则基础上，可制定本院的绩效工作管理办法。
（二）队伍建设
1、医院中长期规划，应有10年的长期规划。措施落实实情况标识明确。
2、中医类别医师占总医师比例应提高。招聘中医人员与医师总
数吻合。急诊科应配备其他类别医师。
3、各科学习、培训、讲课：发通知、签到薄做1级支撑材料：讲义手稿、学习照片2级支撑材料。
4、如医院根据上级文件制定符合医院本身文件后，上级文件（国际、省级）不必一起存档。
5、师承最好每年制定计划和措施。
6、西学中，不必每月进行考核，可每年或两年考核一次。 （三）“治未病”服务
完善体检流程、增加中医技术应用、让首周接受中医理念、宣传中医文化、用中医文化增加中医收入，做大、做强治未病科。
（四）基本要求和医院服务
1、医院名称不规范。在文书书写、制度落款中存在医院名称不规范问题，如制度落款为“青龙中医院”,在超声报告单中为“河北省青龙满族自治县中医院”，都应该写成标准名称，即青龙满族自治县中医院。
2、在双向转诊中，下转诊人数缺少详细统计。 3、下乡义诊应向卫生局提出申请，并加以备案。
4、安全知识与应急技能应急演练应有上报信息、宣传，向卫生局提出申请并予备案，保证演练的真实性。
5、门诊交费、取药秩序比较乱，应加强管理。
整改计划：邵宏军副院长主管，医务科、护理部及各科室合作，改善人才梯度建设。
整改措施：
1、 科室综合目标考核实施细则立即以红字头文件下发。 2、 由账务科主管、办公室协调制定本院的绩效工作管理办法。
3、 由办公室制定10年的长期规划。
4、 拟招聘中医人员中医人才13人，中药学人才3人，急诊科进行人员调整。
5、 加强医务人员业务学习并留取资料。
6、 存档文件管理进一步加强，依据上级文件制定的符合本院的上级文件不用存档。 7、 积极开展中医院师承教。 8、 西学中每年进行一次考核。
9、 治未病科完善体检流程，增加中医内容，制定相关制度，上交到医务科备案，由邢瑞彬主任完成，十月一日前完成。 10、 辅助检查科室报告单统一报告单位“青龙满族自治县中医院”。
11、 我院为基层医院下转病人较少。
12、 下乡义诊活动由邵宏军院长负责，完善相关手续。 13、 安全知识与应急技能演练及时上报，向卫生局提出申请予以备案，保证演练的真实性。
14、 保卫科负责维持秩序，导诊人员负责优化服务流程，加强门诊交费、取药管理。
二、护理组
优质护理服务示范病区未实行考评激励机制，不能体现多劳多得。在入院评估表中辩证施护内容缺乏时间上的变化，未在不同时间根据病人具体情况体现辩证施护内容，施护要点。紧急状态下调配的护理人员无专业培训，未制定计划。
整改计划：由张志伟院长负责，李翠红总护士长负责督促与管理，各科室护士长协调配合，组织学习中医辩证施护，并考核，建立奖惩制度。
整改措施：
1、根据职称、学历、患者满意度实行按劳分配，年度评选优秀护士名额多于普通病房，以巩固护士的专业思想，使护士安心工作，调动护士的积极性，稳定护理队伍，达到不断完善。实施弹性排班，提高患者和护理人员满意度，降低差错发生了，提高各方面的护理工作质量，改进服务态度，提高患者满意度。
2、组织全院护理人员学习中医辨证施护内容，并根据辩证施护标准计划对患者通过望、闻、问、切了解患者的主要病情，应用中医八纲辩证等方法进行分析和归纳，评估提出护理诊断，并采取有效的护理措施，在不同时间根据病人具体情况体现辨证施护内容，施护要点。护理部每月抽考科室护士背诵中医护理方案内容。
3、护理部组织医院储备护士学习紧急医疗救援、心肺复苏、简易呼吸器等技术的培训和考核。 三、检验
检验科布局欠合理，与县医院微生物培养重点数量少，加强与三甲医院外检、外送、以满足临床需要，未装备微生物室。文件及记录存在用圆珠笔书写。输血相关文件欠完善。
整改计划：刘庆友院长主管，检验科主导，改善检验科布局，积极参加国家输血评审，医务科及手术科室加强输血病历质控。
整改措施：
1、 办公室已搬出检验科外，按照相关要求合理明确划分污染
区、半污染区和缓冲区。
2、 与我县人民医院合作，加强细菌培养及药敏工作，住院医师
认识细菌培养与药敏的重要性。 3、 试剂与校量准品出库单不再登记抄写。 4、 文件及记录一律用钢笔或黑色中性笔书写。 5、 酒精不再登记。 6、 消毒记录合并归类。
7、 更换输血知情同意书格式。督促临床科室加强对输血病历
的质控。
8、 大量用血审批单要审批签字，急诊及时补办。 9、 与秦皇岛市中心血站联系，上血站统一管理系统。 四、临床组
（一）临床科室建设
中医病历格式不完全一致。中医治则未做详细记录，中医处方单位标注不清，上级医师辩证分析与治疗法则讲解记录不全。