诊疗方案定期优化欠缺。围手术期中医干预未在首次病程中有所记录。未在医嘱中书写实施中医临床路径。病情评估表各科项目无本科特点。处方书写中，个别医师字迹潦草。 （二）、患者安全
转科交接登记不全，职能部门管理未尽到督导职能，无监管记录。“危急值”管理欠规范。手术安全核查、手术风险评估建议进一步加强。
（三）、医疗质量管理组织与制度
缺少院长医疗质量活动办公会记录。科室考评指标不细化，术前讨论记录中缺少术中出现危险情况及术有并发症的防范措施。手术记录在最后术者签名下方标注时间不具体。麻醉单排放顺序不正确。病历书写持续改进措施自查出现问题少，病历书写质量要每年有提高。门诊登记欠规范。
依据上述问题我院制定相关整改计划及措施。
整改计划：由刘庆友院长负责，医务科主管，相关科室协调配合，加强医疗质量管理。 整改措施：
1.进一步规范中医病历书写：加强病历书写培训，积极组织医务人员参加上级主管部门主办的病历书写培训班，加强院内及科室病历书写培训。统一全院中医病历书写格式，病程记录中详细记录中医治则及中药处方，处方中详细标明单位。上级医师查房详细讲解辨证、治疗法则及用药，指出缺陷及不足之处。
2.加强医疗质量管理，细化科室考评，医院联查小组每月一次全面检查、医务科定期抽查，检查的内容包括病历中诊疗活动的记录以及医生对本科优势病种诊疗方案的掌握情况，运行病历中的诊疗记录与科室诊疗方案要一致。
3.进一步学习《国家中医药管理局制定的中医临床路径》，完善各科室中医临床路径实施方案，科室人员熟练掌握科室中医临床路径，并在临床中组织实施，要求出入路径医嘱、入路径同意书、路径表单齐全。
4.加强处方书写管理与培训，对于处方书写多次不合格者暂停处方权并予以扣除科室联查分。
5.各科制定优势病种方案结合本地和本院实际，并加强管理，各科组织学习。
6.围手术期病人术前可不必应用中药，但要在首次病程中记录中医药干预计划。
7、定期组织中医临床路径有诊疗方案学习，并在月联查中抽查医生对方案及路径掌握情况。
8、各科制定符合本科病情的病情评估表。
9.严格处方管理，对不合格处方予以通报批评，三次以上予以暂停处方权处理，并组织处方与病历书写培训。
10.认真落实查对制度，识别患者身份。实施有创诊疗活动前，做到实施医师向患者或其家属告知并签字，继续执行转科交接登记制度。责任人为各科护士长。
11.接获非书面患者“危急值”或其他重要的检查的结果时接获者规范、完整、准确记录患者识别信息检查结果和报告者姓名与电话，
值班医师做到紧急处理并做好记录。由各科副主任负责检查及监督。
12.认真落实手术安全核查制度及手术风险评估制度，及时填写手术安全核查表及风险评估表并签字。
13.医疗质量管理以院长作为第一责任人，每季度召开医疗质量管理委员会会议，通报存在问题，布置相关工作，责令相关科室进行整改。
14.根据二甲评审标准及评审组提出建议，重新制定院内月联查标准，每月根据联查标准进行联查。
15. 各手术科室由科主任负责检查，在术前讨论中增加术中出现危险情况及术有并发症的防范措施。
16. 手术记录在最后术者签名下方标注时间具体到分，由医务科组织培训并考核。
17. 进一步完善病历书写由医务科组织学习。
18.进一步完善病历书写持续改进措施，提出存在问题，分析问题原因，提出改进措施，使病历书写质量逐步提高。
19. 由门诊穆显成主任负责规范门诊登记，详细记录患者地址、联系方式等信息。 五、药事组
药事人员结构低，不能满足我院现有业务需求，要求我科进一步加强人员培训，提高业务素质，以保证指导临床用药。特殊药品应放
置在保险柜中。
整改计划：由李兴岭院长主管，吴海燕负责执行和管理，改善人员结构，提高人员业务素质。
整改措施：
1、加强中医药知识学习，制定学习计划，提高业务素质，积
极提升职称。
2、向院部提出申请购置保险柜。 六、感染组
未设置肠道门诊，在无传染病科的条件下，收治呼吸道传染病病人，医务人员对重大传染病知识、法律法规、相关制度，治疗规范及隔离措施不能熟练掌握；医务人员对多重耐药菌感染的重视程度不够，标本送检率低，存在有多重耐药菌感染但未被确诊的可能；医院感染病例诊断不及时；目标性监测项目少；手术室清洗池离厕所太近；洗手液、纸巾用的是日化的产品，医疗垃圾暂存点医疗垃圾桶直接放于地面。
整改计划：张志伟副院长主管感控科、医务科、护理部、防保科及各科室合作，针对专家指出的不足、提出的意见，能立即解决的立即改正，需要持续改善的制定整改措施，加强整改。
整改措施：
1、成立感染性疾病科、设立肠道门诊和发热门诊。
2、各临床科室不得收治呼吸道传染病病人，检验科、X光室、CT室和发热门诊、肠道门诊一并发现和确认传染病病例必须按规定
及时上报保健科，并按程序转送至县疾控中心（结核）或县医院。
3、院感科制定培训计划、防保科配合，加强全院医务人员关于医院感染控制和传染病相关知识，法律法规、相关制度的培训，提高医务人员对医院感染的重视程度、诊断和治疗水平。
4、与县医院签定合作协议，优化标本送检流程；增加送检标本数量，要求各科室重视多重耐药菌感染病例，及时确诊，并做好防控工作。
5、对重点科、重点环节加强管理，院感科、化验室、各临床科室合作做好细菌培养监测工作、并增加目标性监测项目，开展手术部位感染的监测。
6、供应室搬至住院处二楼，手术室、妇产科、外一、外二科的术后用品有规范的送至供应室集中清洗，避免交叉感染。
7、院感科加大督导检查力度，每月定期或不定期的对科室进行检查，并做好分析、整改，在不断完善中促进工作的提高。
8、洗手液、纸巾改用医药公司的专用产品，不再用日化产品。 9、医疗垃圾暂存点内的医疗垃圾桶由后勤部门负责腾空放置，不直接放于地面。
七、专科组
重点专科材料目录缺少页码（可用铅笔标识），优势病种及中药使用率无门诊统计及出院统计，诊疗方案标题标识不明确，未突出自己特色，诊疗方案总结、优化、评估无数字说明，依据上述问题我院制定相关整改计划及措施。
整改计划：由医务科主管，科主任主抓（李兴岭），责任到人（张海彬、张海英），半年内完成各项不足之处整改工作。
整改措施：
1、加监督管理，责任到人，把存在问题逐条逐项整改落到实处。
2、材料文件用铅笔标识页码，使材料清晰明朗。 3、详细统计优势病种及中药使用率。
4、诊疗方案中整改：标题改为青龙中医院脑病一科，后有日期。
5、详细对诊疗方案总结、优化、评估，内容包括：一年度总结、实施情况、疗效分析、优点、不足、解决方案。
青龙满族自治县中医院
2013-09-20