【病例】克罗恩病与肠结核，“貌合”而“神离”
病历摘要
患者女性，28岁，因反复下肢浮肿10年余，腹痛、腹泻8年余，加重1年余入院。
患者10年来曾多次接受肠镜检查及肠道病理活检，均诊断为“肠结核”，并接受两次抗结核治疗。但治疗后病情多次反复，症状未见明显缓解。2013年12月10日患者至广州中山大学附属第一医院就诊，考虑克罗恩病，低蛋白血症，予甲泼尼龙、硫唑嘌呤治疗。目前患者腹痛稍缓解，腹泻、双下肢水肿明显缓解。
诊治经过
诊治经过第1次抗结核治疗
患者10余年前无明显诱因出现双下肢浮肿;8年前起无明显诱因出现腹痛、腹泻，多为脐周及右下腹隐痛，便后稍缓解，排黄色稀便，1~3次/天，量不多，均未予重视及诊治。
7年前起腹痛、腹泻、双下肢浮肿加重，肠镜检查示，回肠末端巨大溃疡(图1)，病理检查示，回肠末端黏膜非特异性炎症。诊断为肠结核，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素四联抗结核治疗3个月。患者腹泻稍好转，排黄色成形软便，1~2次/天，但仍有腹痛、双下肢浮肿，后因出现唇周麻木感，自行停服抗结核药。
6年前复查肠镜示，原回肠末端溃疡基本愈合，形成瘢痕(图2)。图1 肠镜示，回肠末端巨大溃疡图2 肠镜示，原回肠末端溃疡基本愈合，形成瘢痕
第2次抗结核治疗
5年前，患者双下肢浮肿加重，并出现颜面浮肿。复查肠镜示：回肠末端慢性炎症伴糜烂、肠腔稍狭窄(图3)。病理示：回肠末端慢性炎症伴急性炎症反应。诊断为肠结核、低蛋白血症，仅予支持对症处理。
4年前复查肠镜示：①回肠末端环形溃疡(图4);②直肠、结肠慢性炎症伴糜烂。予正规抗结核治疗2年余。治疗期间大便基本正常，每日解黄色成形大便1次。反复腹痛，
双下肢浮肿无好转。图3 肠镜示，回肠末端慢性炎症伴糜烂，肠腔稍狭窄图4 肠镜示，回肠末端环形溃疡
支持对症治疗
1年余前，患者腹痛、腹泻再发并加重，排黄色稀便5~10次/天，带黏液，双下肢浮肿亦加重。复查肠镜示：回盲瓣多发糜烂及溃疡，局部颗粒样增生，考虑肠结核可能性大(图5)。病理示：回盲部黏膜非特异性炎症。予以抗炎、营养支持及对症治疗后，患者无明显好转。图5 肠镜示，回盲瓣多发糜烂及溃疡，局部颗粒样增生，考虑肠结核可能性大
拟诊克罗恩病治疗
患者于2013年12月10日至广州中山大学附属第一医院就诊。检查血常规：红细胞(RBC)3.31×1012/L、血红蛋白(Hb)82g/L、血小板(PLT)428×109/L。便常规：血红蛋白(+)。尿常规：尿酮体(++++)。基础生化：总蛋白32.8g/L、白蛋白10.4g/L、血钙1.70mmol/L、血糖2.1mmol/L。C-反应蛋白158mg/L，超敏C-反应蛋白14.67mg/L，血沉13mm/h。消化系统肿瘤标志物(糖蛋白抗原125)736.30U/ml。结核菌
素(PPD)试验(+)，T细胞斑点试验(T-spot)(+)。出凝血常规、大便涂片、系统性红斑狼疮(SLE)五项、风湿病系列、肝炎系列、胸片均未见异常。
腹腔超声造影示，腹腔多节段肠壁增厚，并右中腹小肠肠道狭窄(肠梗阻)，狭窄性质考虑炎症与纤维混合型;狭窄小肠微瘘管形成，未见明显脓腔;慢性腹膜炎;肠旁淋巴结肿大，反应性;腹水，少量。
双下肢血管超声，双下肢动脉血流通畅，未见明显狭窄及闭塞。双下肢深静脉主干血流通畅，瓣膜功能良好，未见血栓形成。双大隐静脉通畅，根部未见扩张。双小腿未见明显扩张交通静脉。
肠镜(图6)示，回肠末端见一直径约0.4cm溃疡，乙状结肠、直肠部分肠腔黏膜红肿，颗粒状。病理示，回肠末端黏膜慢性活动性炎症伴溃疡形成，回盲瓣、乙状结肠、直肠黏膜慢性炎症。图6 肠镜示，回肠末端见一直径约0.4cm溃疡
下腹部磁共振(MR)平扫+增强示：第3~6组部分小肠肠壁明显增厚并邻近肠管扩张、憩室形成，考虑炎症性病
变，克罗恩病可能性大。
诊断为：①克罗恩病(回结肠型狭窄型中度活动期);②低蛋白血症。
治疗方案为：2013年12月20日至2014年1月14日，予甲泼尼龙24mg，qm;2014年1月15日至目前，予硫唑嘌呤50mg，qd，甲泼尼龙每2周减量4mg至停用。
患者目前情况
腹痛稍缓解，腹泻、双下肢水肿明显缓解。2014年3月11日的血常规示，RBC5.04×1012/L、Hb129g/L、PLT573×109/L;基础生化：总蛋白59.8g/L、白蛋白35.3g/L。
克罗恩病与肠结核鉴别诊断经验及体会
由于目前缺乏对肠结核(ITB)与克罗恩病(CD)鉴别诊断特异性及敏感性均高的单项检查，因此对两病的最终诊断常常是基于对临床、内镜、实验室检查、影像学及病理等辅助检查的综合分析及对治疗的反应而决定。