肛周病变与病史
肛周病变(肛周脓肿、肛瘘、肛裂、皮赘等)是CD较为常见的并发症;而肠外活动性结核则是支持ITB诊断的强有力依据。因此，在病史询问及体格检查过程中应详细了解患者有无该方面的病史，并须常规行肛周检查。
内镜下病变特征与病理结果
纵形溃疡及铺路石样外观是CD的典型内镜征象，而环形溃疡是ITB的典型内镜特征。因此，准确掌握这三种内镜特征，对作出正确诊断有重要意义。
纵行溃疡指溃疡沿肠管纵向伸延，长度≥4cm，边界较清楚;铺路石样外观指病变从肠黏膜下隆起呈鹅卵石状，多个成纵行排列，连接较紧密;环形溃疡指溃疡横向伸延，环绕肠腔1/2周以上，溃疡边缘多不规则，分界不清，常为多个并常有融合，应与单个巨大溃疡鉴别。
其次，通过内镜检查可以判断受累肠道的节段数量。一般若病变累及4个或4个以上的肠段，则多提示为CD。
此病例数次内镜下病变(图1~图6)均未达到“环形溃疡”或“纵行溃疡”的标准，因此从内镜下尚无法对该患者的肠道病变作出具有倾向性的判断。
CD与ITB的病理结果通常均回报为“慢性非特异性炎症”。在此病例中，其4次病理结果也均是如此。
若病理报告能够提示炎症浸润的深度、肉芽肿及其大小或部位、淋巴管扩张、裂隙样溃疡、神经节细胞增生等特异性的病理征象，则可为两病的鉴别提供一定的价值。
影像学检查
小肠CT成像/小肠磁共振成像(CTE/MRE)或腹部B超(包括超声造影)所识别的小肠内病变特征及范围，对两病鉴别有重要意义。如梳状征、靶征、瘘管/脓肿、近端回肠以上受累等提示CD的可能;淋巴结环形强化则提示ITB的可能等。
在此患者既往诊治过程中，均未行腹部CTE/MRE检查，而腹部超声造影及磁共振成像(MRI)检查则发现小肠多节段受累及小肠微瘘管等征象，为最后CD的诊断提供了
重要依据。
诊断性抗结核疗效的正确评价
通常对怀疑ITB的患者行诊断性抗结核治疗后的疗效评估需综合考虑其症状、内镜下病变的改善情况，尤其是内镜下病变是否好转。
评估第1个时间点约在治疗后3个月，如治疗后内镜下病变明显好转，则高度提示ITB，但患者仍须完成6~9个月抗结核治疗，而后再随访1年左右，如病变未再复发才能最终确诊ITB。
该病例在抗结核治疗3个月后虽症状有所改善，但未复查肠镜，因此缺失了重要的诊断依据。而第2次正规抗结核治疗长达2年半，治疗结束后依然未复查肠镜，故仍无法确诊ITB。而正规抗结核治疗完成后，疾病仍再次复发，此时高度提示CD。
T细胞斑点试验(T-spot)
T-spot对两病鉴别有较高的敏感性和特异性，阴性
对排除ITB准确性极高，但阳性对ITB的诊断准确性较低。因此，患者虽T-spot阳性，且曾接受2年余的正规抗结核治疗，疾病仍再次复发，故不考虑ITB诊断。
■点评
回顾此病例的诊治过程，可见单项指标对两病的鉴别诊断价值极为有限，联合多种手段、综合分析多项指标是鉴别二者的可靠方法。如能效仿某些疾病谱广、鉴别诊断困难的疾病(系统性红斑狼疮、自身免疫性肝炎等)，建立一个评分系统，将为临床上鉴别诊断两病提供更为客观的依据。