（六）特殊手术、破坏性高的重大手术、以及在本院属新开展的重症大手术，摘除患者器官的手术，要求科主任签署意见，上报医务科，医务科同意后由分管业务院长审批同意方可开展。
（七）对患者病情较重、手术难度大、疑难、新开展的手术或第一次后出现严重并发症再次手术病例，必须进行术前讨论。内容包括术前准备情况、诊断依据、手术适应症和禁忌症。手术方案、手术风险、意外及其防范措施，麻醉选择及手术室配合要求，术后注意事项等。同时检查术前各项准备工作的完成情况。
（八）二级手术由科室主治医师主持讨论，对三级以上手术须由科主任主持讨论，有关医师、麻醉医师、手术室及科室有关护士参加，必要时邀请其它有关科室医师及有关领导共同讨论，拟定手术方案。紧急较大手术由科主任或值班医师主持讨论，拟定手术方案，并向院总值报告。
（九）各种手术均严格执行无菌外科技术操作和消毒隔离常规，严防交叉感染。
十二、临床用血审核制度
（一）临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。 （二）输血科在本院输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查。
（三）医务人员必须严格执行《临床输血技术规范》。
（四）严格控制600毫升以下的输血申请，失血量600毫升以下原则上不输血，确因病情需要须经科主任及医务科批准后方可输成分血。
（五）凡患者血红蛋白低于70g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。申请备血的具体规定为：
1.同一患者一天申请备血量少于800ml的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
2、同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，经上级医师审核签名，科室主任核准签发后，方可备血。
3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。
4、同一患者一天申请备血量达到或超过2000ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，同时填写《临床大量用血审批表》，科主任审核后，报医务科审批，输血科方可备血。（以上备血量的计算除外血小板及冷沉淀。）
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（六）主管医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署《输血治疗同意书》，《输血治疗同意书》随病历归档。
（七）输血前应检查受血者的转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病。如患者及家属拒绝检查，应有签署知情拒绝检查的文字记录随住院病历归档或门诊病历，主管医师事前应向患者和/或家属说明拒绝检查的不良后果。
（八）患者病情需要输血治疗时，由主管医师或护士填写输血申请单，连同病员和血液标本送交输血科（血库）做血型交叉配合实验。
（九）各临床科室制定医务人员持配血单（卡）领取临床用血，并认真做好检查。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。
（十）输血科（血库）发血时，应当认真检查领血单（卡）的填写项目，合格后方可发血。未按规定办理申报手续的不得发血。
（十一）临床科室的医务人员给患者输血前，应当认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间（有效期）无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历。
（十二）各临床科室根据需要积极推行血液成份输血。临床成份输血比例，应当达到卫生部规定的要求。
（十三）本院临床使用的全血和成份血，统一由血站供给，未经南宁市中心血站批准不能私自采血。
（十四）临床用血的医学文书资料随病历保存。
十三、病人知情同意告知制度
（一）患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
（二） 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，
决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
（三）由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
（四）、诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书： 1.各种手术及麻醉；
2.有创伤性、危险性、侵入性操作及有可能产生不良后果和危险的检查及治疗；
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3.由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者产生不良后果和危险的检查及治疗； 4.临床试验性检查及诊疗；
5.可能对患者造成较大经济负担的检查及治疗、； 6.对死因有异议需尸检； 7.其他事项。
（五）知情同意书中条款要完善，意思表达要准确、真实、精确，字迹工整，形式合法。由主管医师或上级医师用通俗易懂、清晰明了的方式和语言，向患者或家属真实、准确地告知。
（六）签字谈话一般由主管医师进行，危重、疑难、重大手术由科主任进行，谈话后随即履行签字同意手续。
（七）对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科，非正常上班时间报院总值班批准。
（八）临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。
（九）如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
（十）如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
（十一）手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
（十二）进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。
（十三）施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 （十四）死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及司法工作需要进行尸检者除外。
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十四、病历书写基本规范及管理制度
按照卫生部新颁布的自2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]17号）、卫生厅2010年6月重新修订的广西壮族自治区《病历书写规范与管理规定》（第三版医疗分册）。根据以上规范对全院医师，尤其是对新分配、新调入的医师及进修医师进行病历书写知识及技能培训。
（一）病历书写制度
1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切。医师应签全名。
2.病历一律用中文书写，无正式译文的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3.门诊病历的书写要求：
①、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载，由医师书写签字。
②、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
③、每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
④、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。 ⑤、被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 ⑥、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
⑦、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历的书写要求：
①住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由主管医师书写签字；
②书写力求内容详尽、整齐、准确，病历要求在入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。严禁拷贝式病历；
③住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字；
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④若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改。住院医师则须书写首次病程记录；
⑤再次入院者应写再次入院病历；
⑥病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内； ⑦病程记录（病程日记）包括病情变化分析、主要的辅助检查结果及临床意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的情况。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录，病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字；
⑧科内的全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字；
⑨手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录；
⑩凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内，阶段小结由主管医师负责填入病程记录内；
?凡决定转诊、转科或转院的病员，主管医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字；
?各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上； ?出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由主管医师书写，主治医师审查签字；
?死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由主管医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
6.科室自行编制的表格式病历或专科病历，需要报经医务部或病案管理委员会批准后方能使用。
（二）架上病历管理
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