血管性痴呆仅与ApoEε4纯合子有关[30]。Folin等发现apoEε4可增高血浆总胆固醇和低密度脂蛋白水平,从而加速动脉粥样硬化的形成,提高VCI患病危险[31]。(2)谷胱甘肽-S-转移酶1(GSTO1)基因多态性:Klsch等[32]的研究发现GSTO1基因型Asp/Asp增加血管性痴呆的危险性,并发现此基因型的痴呆患者脑脊液胆固醇水平降低。GSTO1主要起催化谷胱甘肽依赖的氧化解毒作用,它存在范围广,在心、肝、脾、结肠、胰腺、前列腺、卵巢均有分布。大脑中含量少,主要存在于胶质细胞核中。GSTO1可能对阻止细胞氧化应急很重要,氧化应急包括在血管性痴呆和卒中的病理进程中,引起神经元细胞死亡。推测GSTO1功能降低促进这个过程。(3)亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因多态性:Stephen等的研究发现MTHFR的T等位基因阳性患者发生血管性痴呆的危险性增加。MTHFR基因在第677位核甘酸的转换(C-T)与血浆高半胱氨酸水平增高有关。许多研究都认为高半胱氨酸的代谢产物如高同型半胱氨酸是血管性痴呆的病因之一。(4)血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性:ACE是一种单链多肽酸性糖蛋白,它的主要作用是使血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)转化为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ),同时也使舒张血管的缓激肽失活,AngⅡ具有强烈的缩血管作用,并能破坏血管内细胞,引起血管壁平滑肌的增生与纤维化,缓激肽可能具有抗增生效果。Richard等[33]发现ACE的D等位基因能增加74岁以上老年人痴呆的发病率。 5 VCI的保护性因素研究
5.1 受教育程度 认知功能是指学习知识和熟练运用所学知识解决问题的能力，是复杂的皮层功能，与受教育程度呈正相关。近年来的研究也证明[34]，教育程度与VD的发生率呈负相关，即受教育程度越高，VD的发生率越低。因而，相对较高的学历是痴呆免于发生的一个保护因素。
5.2 体育锻炼 适度的体育锻炼可降低VCI的发生率。Middleton等[35]在加拿大进行了大样本社区人群研究后发现，女性中等强度以上的体育锻炼与非痴呆型血管性认知障碍(V-CIND)的低发生率有关，与很少锻炼者相比OR为0.34，而且这种差异仅见于V-CIND，对于正常的老年化认知功能下降并没有很大的改善。 5.3 健康生活方式 有研究[36]认为独居、居住农村、丧偶、未婚、居住条件 差、喜欢甜食者，其认知功能水平也显著降低。居住条件好、与配偶同住是认知功能的保护性因素，而长时间独身与认知功能的下降有关。
5.4 适量饮酒 适度饮酒可能对认知有保护作用[37]。可能与少量饮酒能扩张血管，增加脑供血，同时减轻血管动脉硬化有关。此外，红酒中的黄酮类物质可增加抗血小板活性，升高高密度脂蛋白水平，减少内皮素的产生，并增加内皮的一氧化氮合酶的表达而促进内皮产生一氧化氮，从而产生血管神经保护作用。 5.5 抗氧化 Maxwell等[38]对加拿大65岁以上老人进行了为期5年的流行病学研究发现，补充抗氧化维生素如维生素E、C或复合维生素，可降低VCI的发生率(校正OR 0.51；95%CI0.29～0.90)，提示抗氧化维生素可能是VCI的保护因素。Ryglewicz等[39]经过对68例痴呆患者和年龄匹配的正常人对照研究发现，VD患者血浆抗氧化剂维生素E的水平明显低于AD患者和正常人，可能与抗氧化剂活性降低使自由基形成增加，增强了对神经元的损伤有关。
5.6 他汀类药物 研究认为[40]，他汀类药物可调节脑内胆固醇代谢、抑制载脂蛋白E表达、减少β淀粉样蛋白形成、降低脑卒中风险和增强胆碱能神经元功能等机制起到防治VD的作用。
5.7 非特异性消炎药 炎性机制在缺血性脑血管病发病机制中的地位日益受到重视。越来越多资料表明，炎症反应在急性脑缺血后继发性神经损伤中起主要作用，关于炎性因子在神经损伤中的作用主要依据有：局灶性脑缺血和再灌注损伤时IL-1βmRNA表达及TNF-α水平增高；给予TNF-α和IL-1β拮抗剂对局灶性缺血模型具有保护作用[41]。提示炎性机制可能在VD的发病机制中起重要作用。 5.8 雌激素 雌激素具有抗动脉硬化和神经保护作用，是血管及认知功能的保护因素，因此，更年期前，女性动脉硬化率不高，脑卒中风险较低[42]，认知功能Rocca等[43]研究发现，在更年期开始前行单侧或双侧卵巢切除术可增高认知障碍和痴呆风险，并与年龄相关(年龄越小，风险越高)。由此可以推测，卵巢激素的神经保护作用可能存在一个很关键的年龄窗。 6 发病机制
6.1 血管机制 缺血性及出血性脑血管病均可引起VCI。根据假设的导致认知功能障碍的神经机制，VCI包括3种缺血性原型[43]：①相关的单发性或多发性梗死,或边缘(limbic)皮质梗死；②小的皮质下梗死破坏皮质-皮质下环路；③白质损害。虽然这些变化表现不一，但它们可以混合发生，因为有共同的血管危险因素，而大血管病变很可能通过直接损害引发痴呆。目前小血管病(small vessel
disease,SVD)的研究得到重视，小血管病与腔隙性梗死、白质功能障碍及皮质脑萎缩相关，血管病变的体积、部位和数量在致病过程中发挥关键性作用[44]。SVD主要包括：小动脉硬化(小动脉壁肥厚和破坏,也指纤维玻璃样变性或脂肪玻璃样变性)，脑淀粉样血管病(β-淀粉样蛋白肽沉积引起血管壁损害)及伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)，通过血管壁损害，可引起血管闭塞，导致小的腔隙性梗死，或血管破裂引起脑出血，也成为弥散白质改变的基础。在头颅磁共振成像(MRI)上，老年人常常表现为白质高信号和腔隙性梗死，认为与SVD有关。van der Flier等[45]研究白质高信号和腔隙性梗死对老年人总体认知功能产生的影响，结果发现白质高信号和腔隙性梗死为总体认知功能下降的独立相关因素。
6.2 神经网络 损伤的协同作用及神经网络研究，为解释VCI发病机制提供了一定的线索。在整个神经网络中，如果一套环路的连接遭受损害，就意味着其它环路的启动，病损的临床症状较轻。如果原来存在潜在的缺血性损害，特别是白质部位的损害，常不引起明显的神经功能减退；但当其他部位发生损害，便可出现明显的临床症状。这是因为损害不仅破坏了正常的环路,而且破坏了原建立的环路[46]。神经网络学说认为，多部位有病灶时，最先出现的认知功能障碍是神经网络依赖程度最明显的功能[47]。
6.3 脑血流量下降 应用发射正电子计算机体层摄影术(PET)扫描发现，VCI的脑血流呈现以额叶为中心的弥漫性低下；与正常老年人比较，VCI患者各皮质脑血流、脑氧代谢均低下，以额叶最为显著，证明VCI的发病不仅与形态学上多发性梗死有关，更重要的是与皮质的功能障碍密切有关。
6.4 脑白质病变与VCI的发病关系研究 近年来，诸多研究发现脑白质病变(white matte lesions，WML)，是导致认知功能减退的主要原因[48]。WML是指脑血管疾病导致的认知功能下降综合征[49]，特点是：认知功能下降不仅包括痴呆，还包括未达至痴呆，但有极轻度、轻度、中度损害的认知障碍。WML在影像学上表现为白质内斑点或斑片状改变，这些改变大多紧邻脑室周的白质。当各种原因造成灌注压下降时，首先殃及的是脑白质，当白质损伤后可引发同侧皮质总代谢率下降，造成皮质功能减退。因此，白质病变可延伸至额叶，引发精神运动下降，逐渐形成痴呆。而缺血性白质损害，伴皮质下缺血性损害的痴呆患者存在“微梗
死样”损害，在神经心理学方面，表现为执行功能缺损、信息处理速度减慢和任务转换能力缺损。
6.5 不同部位的脑梗死病灶与VCI的发病关系研究有研究表明，前额区梗死较其他部位额叶梗死更容易发生认知障碍，即使有很小的孤立病灶存在也可导致认知功能缺陷[50]。额叶梗死引起VCI的机制可能是：梗死灶切断了丘脑和其以上皮层间的纤维联系，从而引起同侧额叶和扣带回皮层功能抑制，导致痴呆。据报道，顶叶梗死、枕叶血管病与认知障碍也有一定相关性。当顶叶梗死灶达一定体积(50~100 mL或100 mL以上)，尤其当累及优势半球角回时，易导致痴呆；即使较小的单一角回梗死亦可导致严重认知障碍[51]。其发生机制可能为：枕叶内发出的2条与视觉处理密切相关的传导通路的损伤有关。以往的研究表明，脑梗死增加了痴呆的危险性。虽然神经心理测验证明绝大多数卒中病人在卒中后都有一定程度的认知损害，但并非所有的梗死病人均发展为痴呆。梗死部位作为卒中 相关的易变因素与认知损伤均有一定关系。 7 VCI的诊断
一直以来，痴呆的诊断标准都以AD作为模板，其主要特征表现为早期进行性、不可逆性的记忆缺失，同时必须有日常生活能力降低。故一般采用两步法诊断VD：首先诊断痴呆，然后用反映血管危险因素、脑血管事件和全身及脑血管病表现的缺血评分来排除AD，进而诊断VD［52］。而现在研究发现，血管性疾病导致的认知缺损不一定有上述特征，因此将原有诊断痴呆的标准用于诊断VD和VCI是不恰当的。VCI目前尚无统一的诊断标准，Rockwood等［53］提出一个VCI的诊断标准，有较高的可靠性，包括：（1）患者有获得性认知障碍，根据病史推断比以前的认知功能水平有所下降并得到认知检查的证实。（2）临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项：①急性起病；②阶梯式恶化；③波动性病程；④有自动恢复期；⑤起病或加重与卒中或低灌注有关（如心律失常，术中低血压）；⑥局灶性神经系统症状；⑦局灶性神经系统体征；⑧认知检查正常，但个别项目受损。（3）影像学检查提示为血管源性，包括：①一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；②腔隙性梗死；③白质缺血性改变。（4）VCI可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。（5）VCI可以符合或不符合（基于AD的）痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是患者既有AD表现又有临床和（或）影
像学缺血病灶表现。（6）VCI可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合：①多发性皮质性卒中；②多发性皮质下卒中；③单个关键部位卒中；④脑室周围白质改变；⑤未见病灶。如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为VIC-ND；如果患者符合以上条件而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD；如果患者病程提示AD，但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为混合性痴呆；但如果有AD性痴呆的患者仅仅有血管性危险因素，则不能诊断为混合 性痴呆。事件相关点位P300能客观的反映患者的认知功能，更早的反映认知障碍，为VCI的早期诊断提供灵敏、特异性强的客观依据［54］。 8 VCI影像学检查
神经影像学在许多疾病的诊断方面发挥着越来越重要的作用。尤其是近几年来， VCI的CT和MRI方面的研究也受到了众多学者的广泛关注。大量影像学研究发现，VCI患者普遍存在着脑白质改变以及脑萎缩，而这些改变的程度和位置与患者认知障碍的临床表现有着非常紧密的联系。NINDS-AIREN(美国国立神经病语言障碍卒中研究所/阿尔茨海默病及相关疾病协会)与2006年加拿大研究组提出的VCI诊断标准中提出，VCI的确诊必须有影像学上的脑血管病证据[55]。因此，影像学检测结果在VCI的诊断方面尤为重要。
VCI患者中2/3表现为白质弥漫性改变，其中脑小动脉病变、供应脑表面和深部组织的深穿支动脉的狭窄和硬化是主要的病理表现。在影像学研究中也同样发现，VCI患者主要存在脑白质的改变(如:脑白质疏松)。在影像学中，脑白质改变(white matter changes，WMC)是在MRI的T2加权像中高信号,而在CT上表现为低衰减( attenuation)的区域[56]。
8.1 CT技术在VCI中的应用 CT作为发展较早的影像学技术，在认知障碍的诊断方面，曾起着十分重要的作用。上个世纪80年代就有专家提出，应用CT成像技术发现的双侧大脑半球脑白质密度减少的患者，其认知功能也存在一定程度上的损害，或者出现痴呆的临床表现。但是CT在VCI的研究方面却存在一定的局限性：第一，多数情况下CT成像只能发现一些面积较大的病变；第二，它很难做到定量的对结果进行分析；第三，CT成像的组织分辨力较低。因此，目前主要用于排除可以通过手术治疗的认知功能障碍。
8.2 MRI技术在VCI中的应用 近年来，随着MRI技术突飞猛进的发展，越来