监理工程师： 日期： 造价工程师： 日期： 承包人代表： 日期：
附录H 合同价款支付申请（核准）表
H.1 预付款支付申请（核准）表
工程名称： 标段： 第 页 共 页 致：_____________________________________________________________________ (发包人全称) 我方根据施工合同约定，现申请支付工程预款额为（小写_________其中税金 附加税费 _元），（大写______________________________________________________________），请予核准。 序号 1 2 3 4 5 名 称 已签约合同价款金额 其中：安全文明施工费 应支付的预付款 应支付的安全文明施工费 合计应支付的预付款 申请金额（元） 复核金额（元） 承包人（章） 备注 造价人员___________________ 承包人代表__________________ 日 期_______________ 复核意见： 口与合同约定不相符，修改意见见附件。 口与合同约定相符，具体金额由造价工程师复核。 复核意见： 你方提出的支付申请经复核，应支付金额为 （小写_________其中税金 附加税费 _元）， （大写__________________________________）。
监理工程师__________________ 日 期__________________
造价工程师________________
日 期________________
审核意见： 口不同意。
口同意，支付时间为本表签发后的15天内。
发包人（章）
发包人代表_________________ 日 期__________________
注：1.在选择栏中的“口”内做标识“√”。
2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
H.2 工程款支付申请（核准）表
工程名称： 标段： 第 页 共 页 致：_____________________________________________________________________ (发包人全称) 我方于_____至______期间已完成了____________工作，根据施工合同的约定，现申请支付本周期的合同款额为（小写）__________________________，（大写________________________________），请予核准。 序号 1 2 3 名 称 累计已完成的合同价款 累计已实际支付的合同价款 本周期合计完成的合同价款 本周期已完成单价项目的金额 本周期已完成的计日工价款 本周期应增加的合同价款 本周期合计应扣减的金额 本周期应抵扣的预付款 本周期应扣减的金额 本周期应支付的合同价款 实际金额（元） 申请金额（元） 复核金额（元） 备注 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4 4.1 4.2 5 本周期应支付的总价项目的金额 本周期应支付的安全文明施工款 附：上述3、4详见附件清单 承包人（章） 造价人员__________________ 承包人代表____________ 日 期__________________ 复核意见： 口与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 口与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。 监理工程__________________ 日 期__________________ 审核意见： 复核意见： 你方提出的支付申请经复核，本周期已完成合同款额为 （小写）_________________________________________， （大写）________________________________________， 本期间应支付金额为（小写）________________________， （大写）_________________________________________。 造价工程师___________________ 日 期___________________ 口不同意。 口同意，支付时间为本表签发后的15天内。 发包人（章） 发包人代表__________________ 日 期__________________ 注：1.在选择栏中的“口”内做标识“√”。 2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。 H.3 竣工结算款支付申请（核准）表
工程名称： 标段： 第 页 共 页 致：___________________________________________________________________(发包人全称) 我方于_____至______期间已完成合同约定的工作，工程已经完工，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程价款为（小写_________其中税金 附加税费 _元），（大写_________________），请予核准。 序号 1 2 3 4 名 称 竣工结算合同价款总额 累计已实际支付的合同价款 应预留的质量保证金 应支付的竣工结算款金额 备注 申请金额（元） 复核金额（元） 承包人（章） 造价人员___________________ 承包人代表_______________ 日 期________________ 复核意见： 你方提出竣工结算款支付申请经复核，竣工结算款总额为 （小写____ ___其中税金 附加税费 _元），（大写_____________________________________）， 扣除前期支付以及质量保证金后应支付金额为（小写____ ___其中税金 附加税费 _元）， （大写________________________________________） 造价工程师___________________ 日 期___________________ 复核意见 口与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 口与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。 监理工程师__________________ 日 期__________________ 审核意见： 口不同意。 口同意，支付时间为本表签发后的15天内。 发包人（章） 发包人代表_________________ 日 期__________________ 注：1.在选择栏中的“口”内做标识“√”。
2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
H.4 最终结算支付申请（核准）表
工程名称： 标段： 第 页 共 页 致：_______________________________________________________________________ (发包人全称) 我方于_____至______期间已完成了缺陷修复工作，根据施工合同的约定，现申请支付最终结清合同款额为（小写____ ___其中税金 附加税费 _元），（大写______________________），请予核准。 序号 1 2 3 4 名 称 已预留的质量保证金 应扣减承包人不修复缺陷、发包人组织修复的金额 最终应支付的合同价款 申请金额（元） 复核金额（元） 备注
应增加因发包人原因造成缺陷的修复金额 承包人（章） 造价人员__________________ 承包人代表_______________ 日 期________________ 复核意见： 口与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 口与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。 复核意见： 你方提出的支付申请经复核，最终应支付金额为（小写____ __其中税金 附加税费 _ ），（大写_______________）。 监理工程师__________________ 日 期__________________ 造价工程师_______________
日 期_______________ 审核意见： 口不同意。 口同意，支付时间为本表签发后的15天内。 发包人（章） 发包人代表________________ 日 期________________ 注：1.在选择栏中的“口”内做标识“√”。 2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
H.4 最终结算支付申请（核准）表
工程名称： 标段： 第 页 共 页 致：_______________________________________________________________________ (发包人全称) 我方于_____至______期间已完成了缺陷修复工作，根据施工合同的约定，现申请支付最终结清合同款额为（小写____ ___其中税金 附加税费 _元），（大写______________________），请予核准。 序号 1 2 3 4 名 称 已预留的质量保证金 应扣减承包人不修复缺陷、发包人组织修复的金额 最终应支付的合同价款 申请金额（元） 复核金额（元） 备注
应增加因发包人原因造成缺陷的修复金额 承包人（章） 造价人员__________________ 承包人代表_______________ 日 期________________ 复核意见： 口与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 口与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。 复核意见： 你方提出的支付申请经复核，最终应支付金额为（小写____ __其中税金 附加税费 _ ），（大写_______________）。 监理工程师__________________ 日 期__________________ 造价工程师_______________
日 期_______________ 审核意见： 口不同意。 口同意，支付时间为本表签发后的15天内。 发包人（章） 发包人代表________________ 日 期________________ 注：1.在选择栏中的“口”内做标识“√”。 2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。 附录J 主要材料、工程设备一览表