2012年度第 季度
护理不良事件（护理缺陷）分析讨论记录
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讨论摘要：
2012年度第 季度 护理质量委员会活动记录
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2011年度护理不良事件登记
时间 科室 不良事件摘要 后果 无 责任人 吕述敏 2011.01.11 急诊室 1月11日上午11：20当班护士将患 2011.03.10 儿陈馨宇输液接到患者陈胜兰身上， 所接液体为生理盐水250毫升加病毒 唑0.2克，中班护士11：30发现后 立即终止输液。 六区 3月9日大夜班护士加药时漏加前列 无 钱盼盼 无 朱 瑾 韩海涛 无 吴 静 2011.03.18 地尔，接水护士王娟发现药液没有颜 色，及时查找，发现药被扔进了垃圾 桶内，及时予以补救，重新加入药物。 四区 3月18日白班护士接班时发现保护带 2011.03.19 少了2根，经多方查找，一根系在一 名无名氏的腰上，另一根藏在床头柜 内衣服袖子中。原来大夜班接班时有 一64609无名氏保护在饭厅隔壁的四 人房间，保护带什么时间被解开的， 两名夜班人员均不知道，主班以为是 辅班解开的，辅班以为是主班解开 的。 六区 3月18日大夜班护士将64296翟凌口 服药芮达及保肝药给64836蔡浩服下 2011年度护理不良事件登记
时间 2011.04.01 科室 不良事件摘要 后果 无 责任人 熊 磊 二区 2011年4月1日晚18：35护士熊磊 将病人陈明富的药物200mg氯氮平给 病人孙国武服下，服完后3分钟发现 错误，及时向护士长报告并积极处 理，进行催吐、输液等。 无 无 陈士平 无 王寅慧 林晓方 田 晨 陈梦杰 2011.05.12 九区 2011年5月12日17时40分,护士陈 梦杰将29床许金华、30床吴延成、 31床吴延汉的口服药发错了，病人及 时发现予以纠正。 2011.05.17 三区 办公室护士陈士平将患者陈桂花一 组能量停嘱处理成新开医嘱，被被执 行护士朱海燕查对时及时发现。 2011.05.20 二区 2011年5月20日07：40病人王佳明 在I护小区内突然撞向走廊墙壁，当 班护士田晨及时给予制止，查看病人 头部未发现有伤情，但未向当班主班 护士报告，也未向白班人员交班。 2011.06.09 一区 6月8日晚班护士将采血标本容器贴 增加 错（病人采血电解质标本，而晚班护 病人 士错贴成血常规采血器），导致血标 痛苦