规培复习笔记By 昆华心外 任文俊
医患沟通的参与者是：医院参加医疗活动的“全体人员”和与患者有关的“全体人员”。不仅是医生和患者，也不仅是护士和患者。
广义的医患关系属于：社会伦理关系。 Tip狭义的医患关系属于合同关系
聆听的层次中最高的是：设身处地的聆听。
如何给予信息反馈：明确、具体，提供实例；平衡积极的正面的与建设性的；在正确的时间给予反馈；集中与可以改变的行为；不具有判断性；考虑接收者的需求。
医患沟通的主动方为：医生
患者的人性化需要：人和情的需要
患者的实际需要：事和病的需要
沟通三大要素：要有一个明确的目标；
达成共同协议；
沟通的信息、思想及情感。
Tip：沟通三大要素=“共同情感目标”
第17章沟通的内容、环境
沟通的标准化内容是：SBAR（现状Situation；背景Background；评估Assessment；建议Recommendation） Tip:不要记成SPAR
标准化SBAR沟通方式是一种以结果为导向的沟通模式
情感沟通应注意三点：尊重、宽容和鼓励
能否熟练应用赞美的艺术是衡量医务人员职业素质的标志之一 Tip：参考人际关系策略中对赞美艺术的表述
医院环境的重要作用：是客观的，但医护人员在医院的环境建设和维护中有着重要作用；医护人员与患者有着频繁和密切的接触，可以直接觉察和了解到医院环境给患者的感受；医患沟通中，环境作用比一般人际沟通有更大的重要性和更多的要求。
医院病室适宜的温度一般为：冬季18－22℃；夏季19-24℃
医院病室适宜的相对湿度为：50%－60%
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医院外环境：医院所在地区的交通状况和卫生状况
医院内坏境：医院的建筑设计与布局；诊室、病房的设计与安排；院内的各种标识
医院环境的优化目标的第一需要是：安全
第18章 特殊场景沟通、专科沟通、医际沟通
临终患者是指生命预期在（6个月内）的患者
临终患者的沟通过程中，最重要的要求：真诚、尊重、移情
临终患者的五阶段心理特点：否认期；愤怒期；协议期；抑郁期；接受期。 Tip：与肿瘤患者心理特征作鉴别！
各阶段沟通过程中的沟通方法（1）否认期：认真、仔细地听患者诉说，使患者感到支持和理解；（2）愤怒期：体谅患者，把患者的愤怒和怨恨看成是一种健康的适应性反应；（3）协议期：尽量减轻患者的不适症状，延长生存时间，提高生活质量；（4）抑郁期：让他们按照自己的需要去表达感情；（5）接受期：应允许患者自己安静地呆着，给患者一个自己的空间和时间。
医学教学中的医患沟通：医学教学是医生成长很重要环节；患者配合是提高教学效果的关键；要说服患者配合需要与其充分沟通；首先应征得患者的同意。
急诊工作特点：矛盾突出、尖锐；节奏紧张有序；诊疗随机和规律；技术专业和全面。 Tip:错误选项——诊疗随机、无规律
急诊患者及家属特征：病情急危重；情况突发复杂；求医紧迫；后果严重。
妇产科患者身心特点：怕到男医生处就诊；炜疾忌医，耐受性强；怕做妇科检查；忽视孕期保健，拒绝孕期治疗；优生优育愿望强烈，不能接受病残儿的发生。
肿瘤科医患沟通措施：在充分了解病情的基础上，客观告知患者及家属相关疾病信息；主动防范医疗纠纷，所有治疗应签署相关知情同意书；做好临终关怀。
患者对消化系统疾病的恐惧原因：某些症状如急性胰腺炎的剧烈腹痛；消化道出血的大量呕血或便血；侵入性检查如内镜检查。
循环系统疾病中抑郁的发生率最高的是：心肌梗死
一般患者住院（24小时内）焦虑、恐惧程度最高
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和谐有效的医技沟通的积极作用：推进准确诊断；减少漏诊误诊；及时诊治；降低平均住院日
临床多学科综合治疗团队简称：MDT （Multidisciplinary Team）
医际沟通包括：医生间沟通；医护间沟通；科室间沟通
不同专科间沟通的注意事项：出现问题，主动承担责任；不要试图进入别人领域，替代别人发号施令；别人遇到麻烦，主动伸出援手，赢得更多支持；避免相互拆台；对事不对人；牢记以病人为中心。
在治疗过程中，医际沟通应以（病人）为中心
与下级沟通的原则：理解、关心和爱护
医护关系：已由传统的主从型转变为并列-互补型
第19章 循证医学与系统评价
Meta分析时若多个研究间异质性明显时的处理方法有三：亚组分析（最好） 敏感性分析；
采用随机效应模型。
敏感性分析明显改变了结果，说明：原来分析的结果不太可信，可能有潜在的重要因素影响干预措施效果。
Tip：或可表述为：研究间异质性大、研究结果不稳定
Cochrane 系统评价的特点是： 建立了向各专业协作组申请系统评价题目的制度；
在统一工作手册指导下对各种健康干预措施进行系统评价； 建立作者—读者对话机制，要求作者不断更新，接受评论，
修改错误，保证质量。
系统评价从多个研究中合并数据的结果是： 使样本含量增加，使效应值可信区间缩小。 Tip MetaAnalysis的最终目的就是将多个研究合并统计量，得到较小的效应值的CI。
系统评价的特点：从科学研究中寻找、评价和合成证据以便为待研问题提供确切的依据。
证据：医学基础研究、医学临床上存在的知识都是证据，但循证医学寻找的是“最佳研究证据”； 不是所有的证据都是真实可靠的；不同的证据对临床实践和研究具有不同的借鉴意义。 Tip：临床经验也是证据，只是级别不高而已。
循证医学实践的方法：寻找什么证据；如何寻找证据；如何利用证据。
循证医学实践的核心工作：寻找当前最好的证据
脑卒中的危害性：已成为我国国民第一位的死亡原因；我国脑卒中发生率高于全球平均水平，
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且每年有逐年升高趋势；发病者约30%死亡，10%的生存者多有偏瘫失语等残障。
脑血管造影术国内第一人是：王忠诚
临床研究证据中级别最高的是：RCT的系统综述(SR)
其次为随机对照研究(RCT)；有对照的研究；无有对照的研究；个人经验。
循证医学的证据和推荐意见的级别共有3级：A级（多个RCT的系统评价）；B级（至少一个设计很好的非随机对照试验）；C级（专家或权威的经验或意见）。
循证医学即遵循科学证据的医学，其核心思想是：医疗决策应建立在当前最佳临床研究依据、医生的临床经验及病人需求三者结合的基础之上
目前国际上开展循证医学最有成效，最具影响的实体是：Cochrane协作网
对于尚没有证据证明有效或有害的实践循证医学，应：开展或参加研究
对尚无答案的临床问题，应进行临床研究，提供证据包括：提供系统评价证据；提供中文临床研究证据库；提供临床实践指南；提供随机对照试验证据。 Tip：完全不知所云……开考前看一眼即可
第20章 临床思维能力的培养
临床思维的基本原则包括： 实事求是的原则，“一元论”原则；用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则；首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则 Tip：一元论，尽量用一种疾病解释所有症状体征。
临床思维与其他思维的差异：其他思维（可以按部就班；可以通过一定程序步步深入）；临床思维（过程是动态的；无明确界限）。
在正确的临床思维指导下可以：用较少的时间；用较低的费用；达到一个比较好的诊疗效果
诊断思维的注意问题：现象与本质；主要与次要；局部与整体。
临床思维的特点是： 时间性极强；需要的资料广；永无止境。
第21章 临床思维概论
诊断思维径路最合理的是：疾病性质--疾病范围--疾病部位--具体是什么疾病--疾病的程度
一个合格的临床医生必须具备的五大要素：渊博的医学知识；丰富的临床经验；高尚的职业道德；严谨的工作态度；科学的思维方法。
临床思维策略：淡化局部定位思想和特异病因观念；重视病人及家属的参与作用；摆脱临床
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的惯常定势；扩大思维的创意视角
扩大思维的创意视角推荐：否定思维；反向思维；无序思维。
在社会—心理—生物医学模式的指引下来考虑疾病的发生、发展和转归，必须淡化局部定位思想和特异病因观念，从社会、心理和生物的相关因素出发，全面地考虑临床上的问题。
临床思维的原则：有病与无病（首先考虑有病）；先想器质性疾病，后想功能性疾病；尽量用一元论解释，不得已再考虑多元；从常见病入手，后考虑少见疾病；先想恶性疾病，后考虑良性疾病； Tip：一元论+有病
第21章临床思维方法简介
归纳推理是从个别到一般的推理过程；
类比推理是从一般到一般或个别到个别的推理过程；我们深入认识一个事物，常用的逻辑思维方式是采用归纳与类比这两种程序。
演绎推理是从一般到个别的推理；是一种严格的逻辑推理；通过推导，可以得出具体陈述或个别结论；只要前提和推理形式是正确的，结论必定是正确的。 Tip：演绎推理最为科学，结论正确性最高。三种推理需要区分。
演绎思维具有3个特征：从普遍到特殊；不越雷池；推断的必然性。
临床医生应有的诊断思维程序是：先考虑疾病的有无和性质。
如何当好一位优秀的急诊科医生
对于昏迷的病人，急诊科医生的救助工作应以什么为主：抢救；诊断；治疗。以上三者并重。
科学的急诊思维方法是：按照诊疗规范、临床路径行事；要学会善于观察与思考，学会沟通与对话，具备良好的人际能力，保证医疗安全；重视业务培训，做到师生互动，教学相长。
伤害患者的特点：受损部位多，组织损害广泛而严重；受累器官多；伤势重，死亡率高。
当好一名优秀的急诊科医生必备的条件是：扎实基础；熟练掌握各种急救操作技术；敏捷的思维、忙而不乱的心态；全心全意为病人服务的信念；健康的体格和良好的体力；吃苦耐劳、后天下之乐而乐的思想准备。
Tip“后天下之乐而乐”这个不好记，强调一下
急诊科医生当前存在的困惑：病人和家属对医疗费用和医疗行为的不理解；病人和家属对急诊医生所做出的医疗决策不配合；由于人文因素导致的沟通障碍。
第22章 昏迷的急诊诊断思维
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