特种设备（场（厂）内专用机动车辆）检验申请表 使 用 单 位 详细地址 所在区 法人代表 安全管理 部门 部门全称 主管负责人 联系人/经办人 序号 设备型号（或名称） 型号参数 共 页 第 页 联系电话 单位内部 编号 统一社会信用代码 邮政编码 所在街道（镇） 移动电话 传 真 出厂日期 制造单位 联系电话 联系电话 出厂编号 移动电话 移动电话 投用日期 申请单位申明如下： 1、本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。本单位已建立特种设备安全使用管理制度并有效执行；特种设备作业人员持有有效《特种设备作业人员证》。 2、本单位此次申请检验的____ 台设备使用场所属于：□工厂厂区；□旅游景区；□游乐场所。已根据本单位场车工作区域的路况按照《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》（TSG N0001-2017）的要求规范了本单位场车的作业环境。 单位负责人（签名）： 使用单位：（盖章） 年 月 日 说明：1、本表由使用单位按设备逐台填写，并在声明栏使用单位处盖公章；
2、使用单位地址：应填写使用单位的详细地址，应填写到××路××号或××镇××村××组。
3、设备较多时可另附表并加盖公章。