医院工作制度与 人员岗位职责
（2013）
目 录
上篇 医院工作制度 .............................................................. 9
第一章 医院管理工作制度 ................................................... 9
一、医院领导干部深入科室制度 ........................................... 9
（一）医院领导干部深入科室调查研究制度。 ............................ 9 （二）医院领导干部行政查房制度。 .................................... 9 （三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度。 .............. 9 二、会议制度 .......................................................... 10 三、请示报告制度 ...................................................... 10 四、医院总值班制度 .................................................... 11 五、卫生工作制度 ...................................................... 11 六、病历管理制度 ...................................................... 12 七、医院统计制度 ...................................................... 13 八、医学图书馆/室管理制度 ............................................. 14 九、进修工作管理制度 .................................................. 14 十、患者入院、出院工作管理制度 ........................................ 15 十一、住院处工作制度 .................................................. 16 十二、探视、陪伴制度 .................................................. 16 十三、挂号工作制度 .................................................... 17 十四、医院职工上岗前教育制度 .......................................... 18 十五、在岗职工规范化培训制度（试行） .................................. 18 十六、社会监督制度 .................................................... 19 十七、医德教育和医德考核制度 .......................................... 19 十八、逐级技术指导制度 ................................................ 19 十九、档案管理制度（试行） ............................................ 20 二十、信息部门管理制度（试行） ........................................ 21 二十一、制度、操作常规变更批准制度（试行） ............................ 22 二十二、卫生技术人力资源管理制度（试行） .............................. 22 二十三、医院各种标识管理制度（试行） .................................. 23 二十四、消防与安全管理制度（试行） .................................... 24 二十五、投诉处理管理制度（试行） ...................................... 25 二十六、医院信息公示制度（试行） ...................................... 25 二十七、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行） .......... 25 二十八、患者知情同意告知制度（试行） .................................. 26 二十九、医师外出会诊管理制度（试行） .................................. 27 三十、医院院务公开制度（试行） ........................................ 28 三十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 ............................ 28 三十二、医院应急管理制度（试行） ...................................... 29 三十三、医疗保险管理制度 .............................................. 30 三十四 医学装备管理制度 ............................................... 30 第二章 临床部门工作制度 ................................................. 31
三十五、急诊工作制度 .................................................. 31 三十六、抢救室工作制度 ................................................ 32
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三十七、急诊观察室制度 ................................................. 33 三十八、门诊工作制度 ................................................... 33 三十九、处方制度 ....................................................... 34 四十、病历书写制度 ..................................................... 36 四十一、查房制度 ....................................................... 38 四十二、医嘱制度 ....................................................... 39 四十三、医疗质量管理制度 ............................................... 40 四十四、查对制度 ....................................................... 41
手术安全核查表 （试行） ............................................ 44 四十五、会诊制度 ....................................................... 46 四十六、转院、转科制度 ................................................. 47 四十七、病例讨论制度 ................................................... 48 四十八、值班与交接班制度 ............................................... 49 四十九、手术室管理制度 ................................................. 50 五十、围手术期管理制度（试行） ......................................... 51
（一）手术前管理制度（试行）： ..................................... 51 （二）手术中管理制度（试行）。 ..................................... 52 （三）手术后管理制度（试行）。 ..................................... 53 （四）围手术期医嘱管理制度（试行）： ............................... 53 五十一、麻醉科工作制度 ................................................. 53 五十二、麻醉恢复室管理制度 （试行） .................................... 54 五十三、医疗安全（不良）事件自愿报告制度（试行） ....................... 55 五十四、医疗技术管理制度（试行） ....................................... 55 五十五、患者评估管理制度（试行） ....................................... 56 五十六、手术（有创操作）分级管理制度（试行） ........................... 57 五十七、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行） ........... 58 五十八、首诊负责制（试行） ............................................. 59 五十九、约束器具使用制度（试行） ....................................... 60 六十、急危重患者抢救及报告制度（试行） ................................. 60 六十一、血液净化室工作制度（试行） ..................................... 61 六十二、住院病历环节质量与时限基本要求（试行） ......................... 62 六十三、预防保健科工作制度 ............................................. 65 六十四、中医科工作制度 ................................................. 65 六十五、重症医学科（ICU）管理制度（试行） .............................. 66 六十六、重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度（试行） .............. 67 六十七、重症医学科（ICU）的收治范围（试行） ............................ 68 第三章 护理工作制度....................................................... 69
六十八、护理部工作制度（试行） ......................................... 69 六十九、病房管理制度（试行） ........................................... 70 七十、分级护理制度（试行） ............................................. 70 七十一、病房药品管理制度（试行） ....................................... 72 七十二、皮肤压力伤登记报告制度（试行） ................................. 73 七十三、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（试行） ........ 73 七十四、注射室工作制度（试行） ......................................... 74 七十五、治疗室工作制度（试行） ......................................... 74
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七十六、换药室工作制度（试行） ........................................ 75 七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度（试行） .................. 75 七十八、特殊护理单元管理制度（试行） .................................. 76
（一）供应室护理管理制度（试行） ................................... 76 （二）血液透析室护理管理制度（试行） ............................... 77 （三）急诊科/室护理管理制度（试行） ................................ 77 （四）分娩室护理管理制度（试行） ................................... 79 （五）新生儿室/母婴同室护理管理制度（试行） ........................ 79 （六）重症医学科（lCU）护理管理制度（试行） ........................ 80 （七）介入（导管）室护理管理制度（试行） ........................... 80
第四章 医院感染管理制度 ................................................... 81
七十九、医院感染管理制度（试行） ...................................... 81 八十、医院感染监测管理制度（试行） .................................... 82 八十一、医院感染的消毒隔离制度（试行） ................................ 83 八十二、消毒药械管理制度（试行） ...................................... 84 八十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度（试行） ........................ 85 八十四、医疗废物管理制度 .............................................. 85 八十五、医院感染的分级防护管理制度（试行） ............................ 86 八十六、预防重点部位医院感染的制度（试行） ............................ 87 八十七、手卫生与监管制度（试行） ...................................... 89 八十八、医院感染管理委员会工作制度（试行） ............................ 90 第五章 药事部门工作制度 ................................................... 91
八十九、医院药事管理委员会工作制度（试行） ............................ 91 九十、临床用药管理制度（试行） ........................................ 92 九十一、药剂科工作制度（试行） ........................................ 93 九十二、调剂室工作制度（试行） ........................................ 93 九十三、制剂室工作制度（试行） ........................................ 95 九十四、静脉用药配制中心（室）工作制度（试行） ........................ 96 九十五、临床药师工作制度（试行） ...................................... 97 九十六、药房值班工作制度（试行） ...................................... 98 九十七、药库工作制度（试行） .......................................... 98 九十八、药品采购工作制度（试行） ...................................... 99 九十九、药品验收和保管制度（试行） ................................... 100 一〇〇、住院患者自备药品制度（试行） ................................. 101 一〇一、麻醉药品、一类精神药品管理制度（试行） ....................... 101 一〇二、第二类精神药品管理规定（试行） ............................... 103 一〇三、药品不良反应监测报告制度（试行） ............................. 104 一〇四、用药错误监测报告制度（试行） ................................. 104 一〇五、药品收回制度（试行） ......................................... 104 第六章 医技科室工作制度 ................................................. 105
一〇六、检验科工作制度 ............................................... 105 一〇七、输血科/血库工作制度（试行） .................................. 106 一〇八、临床检验危急值报告与应用制度（试行） ......................... 108 一〇九、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度（试行） ....... 108 一一〇、中心实验室管理制度（试行） ................................... 109
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一一一、病理科工作制度 ................................................ 110 一一二、医学影像科（室）工作制度 ...................................... 111 一一三、放射治疗科（室）工作制度 ...................................... 112 一一四、核医学科工作制度 .............................................. 113 一一五、特殊检查室工作制度 ............................................ 114 一一六、理疗科工作制度 ................................................ 114 一一七、针灸室工作制度 ................................................ 115 一一八、营养科管理制度（试行） ........................................ 115 一一九、营养厨房管理制度（试行） ...................................... 117 一二〇、临床营养工作制度（试行） ...................................... 117
（一）膳食管理制度。 .............................................. 117 （二）营养科/厨房值班制度。 ....................................... 118 （三）食品采购、保管、供应和采样留检制度。 ........................ 118 （四）食品库房管理制度。 .......................................... 118 （五）烹调加工制度。 .............................................. 119 （六）膳食供应制度。 .............................................. 119 （七）采样留检制度。 .............................................. 120 （八）备餐间管理制度。 ............................................ 120 （九）清洁消毒制度。 .............................................. 120 （十）卫生制度。 .................................................. 121 一二一、医用氧舱工作制度（试行） ...................................... 121 第七章 财务部门工作制度.................................................. 122
一二二、财务部门工作制度 .............................................. 122 一二三、经费审批及报销制度（试行） .................................... 123 一二四、医疗收费制度 .................................................. 124 一二五、财产物资管理制度 .............................................. 125 一二六、票据管理制度（试行） .......................................... 125 一二七、固定资产管理制度 .............................................. 126 一二八、门诊收费处工作制度 ............................................ 126 一二九、住院处收费工作制度 ............................................ 127 一三〇、住院患者退费管理制度（试行） .................................. 127 一三一、财务会计档案管理制度 .......................................... 128 一三二、仪器设备、耗材采购制度 ........................................ 128 一三三、物价工作管理制度（试行） ...................................... 129 一三四、医疗服务价格公示制度（试行） .................................. 130 一三五、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度（试行） .................. 130 一三六、住院患者费用“每日清”制度（试行） ............................ 130 一三七、绩效工资分配管理制度（试行） .................................. 131 第八章 内部审计工作制度.................................................. 131
一三八、内部审计工作制度（试行） ...................................... 131
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