黄疸 - 图文(2)

常规检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检 查确定病因和性质。三种黄疸实验室检查的区别见表卜4—5。 表1—4—5三种黄疸实验室检查鉴别要点 溶血性黄疸一般黄疸程度较轻，慢性溶血者黄疸呈波动性，临床症状较轻，诊断无大 困难。肝细胞性与胆汁淤积性黄疸鉴别常有一定困难，胆红素升高的类型与血清酶学改变 的分析最为关键。应特别注意直接胆红素与总胆红素的比值，胆汁淤积性黄疸比值多在 60％以上，甚至高达80％以上，肝细胞黄疸则偏低，但二者多有重叠。血清酶学检查项目 繁多，前者反映肝细胞损害的严重程度(ALT、AST等)，而后者反映胆管阻塞(ALP、 5I NT和GT)，但二者亦有重叠或缺乏明确界线。因此，需要在此基础上选择适当的影 像学检查、其他血清学试验甚至活体组织学检查等检查措施。 【辅助检查】下列各项检查，对黄疸的病因诊断有较大帮助。 1．B型超声波检查 对肝脏的大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系 第四章常见症状 统有无结石及扩张、脾脏有无肿大、胰腺有无病变等有较大的帮助。 2．x线检查 腹部平片可发现胆道结石、胰腺钙化。胆道造影可发现胆管结石，并可 判断胆囊收缩功能及胆管有无扩张。 3．经十二指肠镜逆行胰胆管造影(EROP) 可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无 病变，可经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位。也可了解胰腺有无病变。 4．经皮肝穿刺胆管造影(PTc) 能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞 与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。 5．上腹部CT扫描对显示肝、胆、胰等病变及鉴别引起黄疸的疾病较有帮助。 6．磁共振成像(MRI) 对肝脏的良恶性肿瘤的鉴别优于cT，诊断胆管扩张不比cT 优越，但诊断胆石相当敏感。 7．放射性核素检查应用”。金或”锝肝扫描可了解肝有无占位性病变，用”’碘玫瑰红 扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助。 8．磁共振胰胆管造影(MROP) 是利用水成像原理进行的一种非介人性胰胆管成像 技术。因胆管系统内的胆汁属于相对静止的液体，因此MRcP可清晰显示胆管系统的形 态结构。是一种无创性胆管显像技术，对各种原因引起的梗阻性黄疸胆道扩张情况可以作 出比较客观的诊断。它操作简单、安全、无创、不必使用造影剂、不需要进行术前准备， 特别适用于B超或CT有阳性发现，但而致内出血，故应慎重考虑指征。 【伴随症状】伴随症状对黄疸病人的鉴别诊断有重要意义。 1．黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病 毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。 2．黄疸伴上腹剧烈疼痛者可见于胆又不能明确诊断的一般情况较差的患者。 道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹 9．肝穿刺活检及腹腔镜检查 对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助，但肝穿刺活检 用于胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成腹膜炎，伴肝功能不良者亦可因凝血机制障碍 剧痛、寒 战高热和黄疸为夏科(Charcot)三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或 胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。 3．黄疸伴肝大，若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝 炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或 继发性肝癌。肝大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节者见于肝硬化。 4．伴胆囊肿大者，提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管 结石等。 5．伴脾肿大者，见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原 因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。 6．伴腹水者见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。 【问诊要点】 1．确定是否黄疸病人所指发黄应注意与皮肤苍白、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血 症等相区别。应仔细检查巩膜有无黄染及尿色有无改变。 2．黄疸的起病急起或缓起，有否群集发病、外出旅游史、药物使用史，有无长期 酗酒或肝病史。 3．黄疸的时间与波动情况 有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸。 4．黄疸对全身健康的影响 肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度呈正相关，先天 性非溶血性黄疸全身情况较好。 总之，对黄疸患者应首先确定黄疸的类型，再确定黄疸的病因。应从临床、实验室、 哆赫稿墼?。讽l诊 器械检查等多项指标人手，认真分析、合理安排必要的辅助检查，及时作出判断。