危险化学品生产企业安全验收评价
提供 资料
单位名称 （盖公章） 项目名称 联 系 人 联系电话 传真电话 电子邮箱 填写日期
企业概况：
企业名称 地址 企业类型 主管负责人 部门设置情况 注册资本 成立时间 法人代表 董事长 总经理 下属单位设置情况 原有装置 安全管理机构 安全管理人员 从业人员人数 项目名称 项目员工人数 总投资 企业简介 试生产（使用）期间安全生产情况
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负责人 管理人员 操作工人数 安全投资 人 技术人员 人
安全验收评价资料提供清单
一、证件及检测资料查验
1 营业执照（副本）复印件
2 选址意见书、建设用地规划许可证和建设工程规划许可证复印件 3 设立安全审查意见书、安全设施设计专篇审查意见书 4 设计、施工、监理单位资质证书复印件、工程质量监督文件 5 初步设计及设计变更资料
6 试生产（使用）方案、试生产（使用）方案认可表及备案告知书 7 建设项目安全设施施工情况报告（施工记录） 8 建设项目安全设施施工监理资料
9 安全生产管理机构和专职安全生产管理人员的设置和配备文件 10 应急救援组织或应急救援人员的设置或配备的文件、义务消防队成立文件
11 主要负责人、安全管理人员安全资格证书复印件 12 特种作业人员特种作业操作证复印件
13 重大危险源备案证明、事故应急救援预案备案证明 14 工伤保险缴费单复印件 15 消防验收意见书复印件 16 防雷防静电检测报告复印件 17 职业危害监测报告
18 检漏报警仪检测报告（变送器校验报告）
19 锅炉、压力容器、管道、气瓶、起重机械使用证、注册登记表、检测报告及安全附件（安全阀、压力表等）检测报告
20 危险化品运输车辆相关证照
21 试车运行报告、自控仪表调校记录（加盖公章） 22 试运行期间生产安全事故调查处理情况报告
以上资料按顺序装订成册，一式两份，企业逐页盖章确认，评价人员核对原件。
二、安全生产管理资料查验：
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23 安全管理机构：网络、部门名称、任命文件 24 安全管理人员：人数、取证（见附件表格） 25 特种作业人员：工种、人数、取证（见附件表格） 26 其他从业人员：培训情况、相关记录 27 安全生产责任制 28 安全生产管理制度 29 工艺操作规程
30 岗位安全操作规程、安全作业规程 31 应急预案
32 预案演练计划及记录
33 重大危险源申报、监控、管理档案、检测、评估报告 34 安全会议、安全检查记录
35 安全隐患整改记录、事故管理情况
36 动火、检修、设备内作业、动土、破路、高空作业工作票 三、设备设施
37 生产系统主要设备（含特种设备）清单（见附件表格） 38 辅助系统（储存区、仓库）设备清单（见附件表格）
39 公用工程（供排水、供配电、供热、供冷、自动控制、仪表、空压站、采暖、通风、防火、防爆、防雷、防静电、通讯及报警装置等） 四、生产工艺
40 工艺流程图、控制图、物料平衡图；工艺变更说明
41 原材料、辅料、中间体、产品、副产品和废物的物化性质、危险性资料、数量和分布
42 原材料、中间体、产品、副产品和废物的安全、卫生及环保数据（若有MSDS，则提供） 五、建筑工程资料
43 建筑
办公及辅助用房：
1） 办公2） 化验3） 控制室4） 变配电室5） 空压站6） 锅炉房7.）车库8） 仓库9） 消防站10） 机电仪修11） 泵站12）
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生活设施：宿舍、食堂、浴池、其他
44 构筑：消防水池、泠却塔、管架、装置框架、管沟
45 基本情况：结构形式/耐火等级/通风/泄压/安全疏散：门、通道/防火间距/警示标志/所处区域（重点为2 区） 六 消防、应急救援器材台帐（见附件表格）
46 消防设施、器材一览表（型号、数量、位置及分布）
干粉/消防水池/地上消火栓/室内消防栓/灭火器（CO2 干粉 1211）/消防水带/消防水枪/消防泡沫站/消防砂/消防车
47 消防水源：深井、水池、外供水
48 消防水池：容量、补水、消防泵（电源及备用泵）
49 消防供电：单回路、双回路、应急电源（自备发电、储电池） 50 与消防大队及周边单位消防力量的距离及协作 七 劳动保护用品台帐（见附件表格）
51 劳动保护用品品种、数量：
防毒面具/防毒口罩/呼吸器/防护手套/隔热服/防化服/救护服 52 防暑降温
53 劳动卫生设施：洗眼器、洗手池、浴池、应急药品 54 员工健康档案
55 原料、产品的安全技术说明书和安全标签 八、图纸
56 项目区域位置图、总平面布置图、车间设备布置图、储存区、库房平面布置图（注明名称、标注尺寸，与现场要一致，注明竣工图，盖章签字）
57 爆炸区域划分图
58 消防设施配置图、可燃、有毒气体报警仪分布图 九、其他
59 安全设施设计专篇
60 项目的《安全设立评价报告》 61 工程质量监理报告 十、附表
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