（表格内容仅供参考，根据实际情况可加项） （一）
企业负责人、安全管理人员取证情况一览表 序号 姓名 职务 资格类型 单位类型 证书编号 有效期 发证机关 （二）
特种作业人员取证情况一览表 序号 姓名 作业类别 操作项目 证号 使用期 发证机关 （三）
主要设备、设施一览表 序号 设备名称 规格型号 技术参数 介质 材质 单位 数量 用途 （四）
特种设备一览表 序号 检验报告 编号 安全 状况 检验日期 下次检验日期 检验机构 名称 规格型号 使用证编号 （五）
安全阀一览表 序号 名称 规格型号 安装位置 校验报告编号 校验 校验日期 检验机构 结果 下次校验日期
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（六）
压力表一览表 序号 名称 规格型号 安装位置 检定证书 编号 结论 检定时间有效期至 校验 机构 （七）
储存设施一览表 序号 设备名称 规格型号 技术参数 介质 材质 单位 数量 用途 （八）
通讯报警、检漏报警装置、设施清单 序号 名称 规格型号 技术参数 单位 数量 地点 （九）
消防设施清单 序号 名称 规格型号 技术参数 单位 数量 地点 （十）
原、辅材料一览表 序号 名称 年用量（t） 包装、储存方式 储存量 （十一）
产品、中间产品、副产品一览表 序号 名称 产量 包装、储存方式 储存量
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（十二）
建(构)筑物一览表 序号 建构筑物 名称 建筑面积(m) 2层数 结构形式 用途 火灾危险性 耐火等级 （十三）
劳动防护用品清单
序号
名称 规格型号 技术参数 单位 数量 地点 用途 （十四）
事故应急救援器材、设备清单 序号 名称 规格型号 技术参数 单位 数量 地点 用途
注：以上内容，灵活掌握，可根据项目的实际情况，增加或删减。
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