病毒性肝炎诊疗常规
病毒性肝炎的临床表现复杂，切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断，应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别。然后根据肝炎病毒学检测结果，作出科学、准确的临床诊断和病原学诊断，给于适当的治疗。 一、 临床诊断
（一） 临床分型 1、急性肝炎：（1）急性无黄疸型 （2）急性黄疸型 2、慢性肝炎：（1）轻度 （2）中度 （3）重度 3、重型肝炎：（1）急性重型肝炎 （2）亚急性重型肝炎 （3）慢性重型肝炎
4、淤胆型肝炎
5、肝炎肝硬变（1）代偿期（2）失代偿期 （二） 各型肝炎的临床诊断依据
1、 急性肝炎
（1） 急性无黄疸型肝炎
a、 有与病毒性肝炎患者密切接触史和注射或输血史。
b、 近期内出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适等症
状，持续几天以上且无其它原因可解释。
c、 有肝肿大并有触痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿
大等体征。
d、 肝功能化验ALT升高，血清总胆红素＜17.1μmol/L。 （2） 急性黄疸型肝炎
a、 符合急性无黄疸型肝炎的诊断条件，可有尿色加深及巩膜
皮肤黄染。
b、 血清总胆红素>17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其它
原因引起的黄疸。
2、 慢性肝炎
（1） 急性肝炎病程超过半年。
（2） 原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同
一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。
（3） 发病日期不明或虽无肝炎病史，但根据临床症状、体征、化
验及B超检查综合分析或肝组织病理学检查符合慢性肝炎，亦可作出相应诊断。 为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为轻度、中度和重度。根据患者HBV血清学标志物检查结果、临床表现及预后的不同，可将
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慢性乙型肝炎分为：HbeAg阳性的慢性乙型肝炎和HbeAg阴性的慢性乙型肝炎。 3、 重型肝炎
（1）急性重型肝炎
a、以急性黄疸型肝炎起病。b、2周内出现极度乏力及明显的消化道症状。C、迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病。d、凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者。e、肝浊音界进行性缩小。f、黄疸急剧加深，或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。
（2）亚急性重型肝炎
a、 以急性黄疸型肝炎起病。b、15天~24周出现极度乏力及明显的消化道症状。C、凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者。d、黄疸迅速加深。每天上升≥17.1μmol/L或血清胆红素大于正常值10倍以上。e、首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者为脑病型，首先出现腹水及相关征候（包括胸水等）者为腹水型。
（3）慢性重型肝炎
其发病基础有：a、慢性肝炎或肝硬化病史。b、慢性乙肝病毒
携带史。C、无肝病史及HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（B超提示慢性干实质损害、脾脏增大等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高、A/G比值下降或倒置）。d、肝穿刺检查支持慢性肝炎。e、慢性乙肝或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析，应除外有甲型、戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。
慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着
病情发展而加重，凝血酶原活动度低于40%，血清胆红素大于正常值10倍以上。
根据临床表现可将亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎分为早、中、晚三期。
4、 淤胆性肝炎
a、有急性黄疸型肝炎的临床表现，但症状较轻，b、皮肤搔痒，粪便灰白，c、肝脏明显肿大，d、肝功能检查胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主，持续3周以上并能除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸，e、凝血酶原活动度大于60%，f、血清γ转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇升高。
在慢性肝炎基础上发生者，可诊断为慢性淤胆性肝炎。
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5、 肝炎肝硬化
a、 有慢性肝炎病史，b、B超检查提示肝脏缩小，肝表面凹凸不平，肝实质回声不均，呈结节状，门静脉增宽，有腹水时可见液性暗区，c、肝组织病理学检查可见肝纤维化或结节形成。
临床上根据病情可为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化，根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。
二、病原学诊断
（一）、病原学分型
目前病毒性肝炎分为五型，即甲型病毒性肝炎（HAV）、乙型病毒性肝炎（HBV）、丙型病毒性肝炎（HCV）、丁型病毒性肝炎（HDV）和戊型病毒性肝炎（HEV），庚型肝炎病毒（HGV）。 （二）各型病毒性肝炎病原学诊断依据
1、 甲型肝炎：急性肝炎检出抗—HAV IgM，可确诊为HAV近期感染。 2、 乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染 ①
HBsAg阳性，②HBV—DNA阳性，③抗—HBc IgM阳性，④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV—DNA阳性。 I、急性乙肝的诊断 要与慢性乙肝急性发作鉴别。
II、慢性乙型肝炎的诊断 临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志物阳性。
ⅲ、慢性HBsAg携带者的诊断 无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上。
3、 丙型肝炎：①急性丙肝的诊断：临床符合急性肝炎，血清或肝内
HCV-RNA阳性；或抗—HCV阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志。②慢性丙肝的诊断：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎，血清抗—HCV阳性，或血清和/或肝内HCV-RNA阳性。 4、 丁型肝炎：
（1） 急性丁型肝炎的诊断 ①急性HDV、HBV同时感染 急性肝
炎患者，除急性HBV感染指标阳性外，血清抗-HDV IgM阳性，抗-HDVIgG低滴度阳性，或血清和/或肝内HDVAg及HDV RNA阳性。②HDV、HBV重叠感染 慢性乙肝病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDVAg阳性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性，肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。
（2） 慢性丁型肝炎的诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG
持续高滴度HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。
5、 戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗
-HEV阳性＞1：20，或粪便HEV RNA阳性，或抗-HEV IgM阳性。
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三、入院后化验及辅助检查
（一） 入院后完成血、尿、便常规、尿三胆、便潜血等项目检查。以后急肝每两周检查一次，慢性肝炎每月一次。如有异常情况可随时复查。
（二） 入院后常规查肝功能，根据病情查血生化、血糖、凝血酶原活动度、血沉、胆硷酯酶、总胆汁酸、血脂、肝脏纤维化四项等检测项目。一般情况下每2周～1个月查一次。或据临床需要决定复查时间。慢性乙、丙、丁型肝炎入院查AFP，如无异常每三个月一次。
（三） 入院常规查B超、心电图、胸部X线透视，必要时拍片。慢性肝炎、肝硬化做上消化道造影。以后每3个月复查一次。
（四） 胸水、腹水患者做胸、腹水常规及细菌培养、药物敏感试验。凝造血机能障碍查骨髓象。有出血倾向全面查凝血全项。疑并发DIC、自身免疫性肝炎、原发性胆汁肝硬化，原发性硬化性胆管炎、心源性、代谢性、肝静脉流出通道受阻而引起肝硬化者等应做相应检查。
（五） 常规做甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病原学检查，查艾滋病、梅毒抗体。必要时查EBV、CMV等病毒感染指标。
（六） 肝脏活组织学检查对诊断、分型、疗效及预后判定十分重要。根据需要努力争取进行，但严格掌握适应症禁忌症及操作规范化。
以上内容为常规检查项目。临床医师应根据病情需要随时作有关项目检测。 四、病毒性肝炎的治疗
病毒性肝炎目前尚无理想特效治疗。根据不同病原、临床类型区别对待。以休息、营养为主，辅以适当药物。避免饮酒、过劳、精神创伤及损肝药物。目前要应用用中医、中西医结合综合治疗，树立病人的信心，密切配合治疗，更加完善、规范和科学地治疗急、慢性肝炎和肝硬化。
（一） 休息：急性肝炎早期、慢性肝炎活动期及失代偿期肝硬化均应卧床休息。
病情缓解后应动静结合，活动度根据自身状况而定。一般以活动后不感到疲劳为宜。切勿盲目增加活动量，以免加重病情。
（二）饮食：急性期应进易消化清淡、富含维生素食物。糖的补充要适量，以免
引起糖代谢障碍。适当限制脂肪入量，摄入高蛋白饮食。如牛奶、鸡蛋、豆制品、各种瘦肉、蔬菜等。但要根据病情，勿过量补充。糖应占每日总热量的55-60%；蛋白占25-30%；脂肪为10-20%。 （三） 药物治疗：
1、抗炎、保肝、降酶、退黄药物： 根据病情需要可选用2-3种，切勿同时多种药物及超常规的大剂量应用，以免增加肝脏负担及药物间的拮抗反应。可选酌情用：
口服用药：
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肝泰乐0.1~0.2 Tid 罗浮健肝灵2~3粒 Tid 肝速康 2～3粒 Tid 利肝隆冲剂 1袋 Tid 甘利欣 2粒Tid 苦参素软胶囊 0.2 Tid 清开灵口服液 20ml Bid 注射用药：
①5~10%葡萄糖200ml +30～40ml强力宁（或甘利欣或力达甘欣）静滴 qd，疗程2~4周。
②5~10%葡萄糖200ml +促肝细胞生长素 80~120mg静滴 qd，疗程2~4周。 ③10%葡萄糖200ml+ATP40mg+辅酶A100+维生素C3.0+肝太乐0.4静滴 qd，疗程2～4周，伴恶心呕吐者可加维生素B6100~200mg，有出、凝血功能障碍者加维生素K110mg静注。
④5~10%葡萄糖200ml +清开灵40ml 静滴 qd 疗程2周。
⑤低分子右旋糖苷500ml+复方丹参20ml+654-2 10mg静滴 qd疗程2周。 ⑥5~10%葡萄糖200ml+门冬氨酸钾镁30ml静滴 qd，疗程2～4周。 ⑦5~10%葡萄糖200ml +苦参碱150mg静滴 qd，疗程2～4周。
⑧淤胆型肝炎或伴有胆汁淤积者：口服胆维他胶囊、熊胆胶囊或用苦黄、思美泰注射液。必要时可用激素、巴比妥、肝素抗凝等药物，但应严格选择适应症，注意副反应，需在上级医师指导下应用。 ⑨自由基拮抗剂的使用：谷光甘肽
2、抗病毒治疗：抗炎、保肝、降酶、退黄治疗是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗，慢性病毒性肝炎，病情迁延愈，肝脏病变的进展与病毒的持续复制密切相关。因此，抑制病毒复制，对慢性肝炎病情稳定和恢复有关键性作用，根据病情使用干扰素及核苷类药物。见附录。
3、抗纤维化药物：以中医中药为主，复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等。
4、调整蛋白比值：马洛替脂、复合氨基酸胶囊、支链氨基酸、极化液、人血白蛋白及鲜血浆，必要时用促生长激素等。
5、调节免疫功能：核糖核酸、左旋咪唑涂布剂、转移因子、胸腺肽、胸腺因子-D、胸腺五肽、胸腺肽-a等药物治疗。
6、中药治疗：肝舒康、抗毒胶囊II号等我院制剂。
7、清除肠源内毒素：口服肠道不吸收的抗生素，如新霉素、头孢唑林、庆大霉素、乳果糖等。
8、载体氧光亮子疗法、肝病治疗仪及自体或异体血光亮子疗法等。
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