日期 住院第3–4天 （经内镜胆管支架置入术当日） □ 上级医师查房 主 要 诊 疗 工 作 □ 根据检查结果，明确诊断和适应症 □ ERCP及经内镜胆管支架置入术 □ 术中根据病情确定是否需要心电、血氧及血压监测 □ 术后严密观察患者病情变化 □ 完成病程记录 长期医嘱： □ 禁食水 □ 特级护理 □ 静脉输液支持治疗 □ 根据病情确定是否应用抗生素 □ 根据病情确定是否应用生长抑素及其类似物 重 点 医 嘱 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 必要时复查血常规 □ 必要时复查胆红素、胆管酶 □ 术后即刻、2小时、6小时和24小时监测淀□ 必要时立位腹平片或腹部CT检查 □ 对症支持 □ 其他医嘱 主要 □ ERCP术后护理常规 护理 □ 术后严密观察患者病情变化 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
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住院第4–5天 （术后第1天） □ 上级医师查房 □ 术后继续严密观察患者病情变化 □ 根据检查结果判断是否出现并发症 □ 出现并发症应转入其他路径 □ 根据检查结果调整术后治疗 □ 完成病程记录 长期医嘱： □ 一级护理 □ 根据病情由禁食水向清流食过渡 □ 根据病情确定是否继续应用抗生素 □ 根据病情确定是否停用生长抑素及其类似物 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 复查肝肾功能、电解质 □ 复查淀粉酶和脂肪酶 □ 其他医嘱 粉酶和脂肪酶（有条件），必要时再次复查 □ 对症支持 □ 继续严密观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1. 2.
日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第5–9天 □ 上级医师查房 □ 根据检查结果继续调整术后治疗 □ 根据检查结果判断治疗是否有效，是否可以出院或进行其他进一步治疗 □ 完成病程记录 出院日 （住院第7–10天） □ 上级医师查房，进行评估，确定病情缓解情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 定期监测胆红素和胆管酶 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 根据病情由清流食逐渐向正常饮食过渡 □ 根据病情确定是否停用静脉输液支持治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 复查肝肾功能、电解质 □ 复查胆红素和胆管酶 □ 复查淀粉酶和脂肪酶 □ 对症支持 □ 其他医嘱 主要 □ 观察患者病情变化 护理 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
□ 指导患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1. 2.
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溃疡性结肠炎（中度）临床路径
（2011年版）
一、溃疡性结肠炎（中度）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为溃疡性结肠炎(UC)（ICD-10：K51.-01），临床严重程度为中度，临床病程为慢性复发型。
（二）诊断依据。
根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）、《美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告》（Gastroenterology 2006 Mar;130(3):935–9）。 1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4–6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。
2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为： （1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；
（2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；
（3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。 3.钡剂灌肠检查主要改变为： （1）黏膜粗乱和/或颗粒样改变；
（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损； （3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。
4.黏膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。 （1）活动期：
1）固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润； 2）隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；
3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少；
4）可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。
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（2）缓解期：
1）中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少； 2）隐窝大小、形态不规则，排列紊乱； 3）腺上皮与黏膜肌层间隙增宽； 4）潘氏细胞化生。
5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：
（1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。 （2）具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可拟诊为本病。 （3）如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。
（4）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访3–6个月，观察发作情况。
（5）结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。
临床严重程度的判断：
（1）轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；
（2）中度：介于轻度和重度之间；
（3）重度：腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。
（三）治疗方案的选择。
根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）和《美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告》（Gastroenterology 2006 Mar;130(3):935-9）。
中度溃疡性结肠炎活动期：
1.水杨酸类制剂：可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）制剂，每日4g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。
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2.糖皮质激素：对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素，0.75–1mg/kg/天。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。
（四）标准住院日为17–18日。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K51.-01溃疡性结肠炎疾病编码。
2.符合需要住院的指征：临床严重程度为中度，即介于轻度与重度之间。轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；重度：腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。
3.临床病程符合慢性复发型。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）粪便培养、粪便找寄生虫；
（3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白;
（4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超； （5）结肠镜检查并活检。
2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。
3.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测； （2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；
（3）自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）； （4）病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）； （5）肿瘤标志物；
（6）胃镜、小肠镜或小肠造影检查（必要时）。
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