PDCA循环
在尊重患者合法权益管理中的应用
现代生活中患者知情同意权的法律保护是一个不争的热点问题。依法保护患者知情同意权是有效解决医患纠纷的一个重要途径。患者知情同意权制度的不完善是导致医患纠纷和矛盾愈演愈烈的一个重要因素。患者知情同意权制度的立法完善是保护患者合法权益和平衡医患双方权利义务关系的重要条件和制度前提。因此，患者知情同意权制度的立法完善对于有效缓解我国现实中紧张的医患关系具有重要的理论价值和现实意义。我院于2018年6月，借三级医院创建之机，按照三级医院评审要求，重新修订了《关于尊重和维护患者合法权益的管理规定》、《患者知情同意告知制度》，举行院、科两级培训，并定期督导、检查。
一、P（计划）
（一）三级综合医院评审要求 2．6．1．1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履【Ｃ】 1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 行告知义务。（★） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。
（二）存在问题
1、各类医务人员对《关于尊重和维护患者合法权益的管理规定》、《患者知情同意告知制度》知晓情况参差不齐，相关内容掌握不系统。
2、各类医务人员对《关于尊重和维护患者合法权益的管理规定》、《患者知情同意告知制度》执行不到位，如：医生对病情解释、治疗方案等向患方告知情况尚不尽理想；手术病例，很多术前未告知替代方案，忽视患方对手术方案的选择权。
（三）原因分析 1、鱼骨图根因分析 尊重患者合法权环境 病人多为法 执行力度不够 农民，理制度、规范缺医院的制度、主管职能部门无有效的奖惩培训不到位 医务人员对尊重和维护患者权益的重工作量大，缺乏有效监管措施 制度掌握不够，尊重患者合法权益不到位 管理 人
调查50名医护人员、20名医技人员、10名管理人员，统计分析影响患者合法权益管理的因素为：
项目 医务人员对尊重和维护患者权益的重要性认识不到位 院、科两级培训不到位 主管职能部门监管不到位 工作量大，人力不足 尊重患者合法权益的氛围不够 病人多为农民，理解力不够 问题数 25 百分比 31.25% 20 15 12 5 3 25% 18.25% 25% 6.25% 3.75% 2、对影响患者合法权益管理的真因分析（柏拉图）
1807060504030201005 23475Y0i6.25q00??p`P@0 %0V.251.25% 频次累计百分比 20151253医务人员对尊重和维护患者权益的重要性认识不到位院、科两级培训不到位主管职能部门监管不到位尊重患者合法权益的氛围不够通过柏拉图分析，影响我院影响患者合法权益管理的主要原因，依从为：医务人员对尊重和维护患者权益的重要性
病人多为农民，理解力不够工作量大，人力不足
认识不到位、院、科两级培训不到位、主管职能部门监管不到位，上述3项内容做为重点改进内容。
（四）对策拟定
1、制定《关于尊重和维护患者合法权益的管理规定》、《患者知情同意告知制度》，组织医务人员进行院、科两级学习培训，要求全体医务人员在工作中严格执行。
2、质管部、医务部不定期督导检查、分析并提出改进措施
3、时间：2018年6月—2018年8月 （五）预期目标
切实履行告知义务，尊重患者知情权、选择权，增强医务人员维护与尊重患者权益的自觉性，提高患者对各项医疗服务的满意度。
二、D（实施）
（一）2018年6月制定《关于尊重和维护患者合法权益的管理规定》、《患者知情同意告知制度》。
（二）2012年6月份组织全体医务人员进行学习培训，并要求，要求在工作中严格执行。
（三）质管部、医务部不定期督查、分析并提出改进措施。
三、C（检查）
2018年6月中下旬，由质管部、医务部分数次抽查全院各科室对相关制度知晓率及落实情况：
（一）抽查近50名医护人员对相关制度知晓情况，大部分基本知晓，但仍有小部分医护人员掌握不理想，完全加部分知晓率仅75%。
（二）向住院患者询问医生对病情解释、治疗方案告知
情况，大多反映较满意，但部分医生告知方式不能做到通俗易懂，患方理解时较困难。
（三）抽查部分住院病历，诊断、治疗方案有重大修改、但病程录中无向患方告知的记录。
（四）抽查外科手术病历，仍有部分手术及其他各类有创操作知情同意书上未体现替代方案，各知情同意书未体现“先告后知”，且未具体到分钟。
（五）部分医生在告知过程中，没有考虑患者的年龄及受教育程度的差别，有点流于形式，只是因为制度上要有告知而对患者进行告知。
（六）各病区无公布医护人员的介绍栏，影响满足病人对医生、护士的选择要求。
（七）在使用医保《目录》外的自费项目前，部分无书面告知记录。
四、A（处理）
1、要求科室组织医务人员对相关制度再学习，并在实际工作中严格按照制度执行。
2、要求相关科室组织《山东省病历书写规范（2011版）》及《三级综合医院评审标准实施细则》再培训，着重落实知情告知的规范。
3、相关职能部门定期进行抽查，对没有执行的进行通报。
4、在与患者沟通中应耐心，尽量用通俗易懂的语言，对待老年病人能用方言的尽量用方言，实在不行的可让上级医师与病人沟通。
5、与信息与网络部联系，修改各知情同意书格式，添加“替代方案”，调整医务人员签名在前，患者或授权委托人签
字在后，并将签字时间具体到分钟。
6、向医院领导积极建议，争取尽早设置医护人员介绍公示栏。
五、改进后效果确认 （一）2018．7追踪检查：
知晓率较前提高。其中《患者知情同意告知制度》的完全加部分知晓率100%，《关于尊重和维护患者合法权益的管理规定》的完全加部分知晓率为100%，两项制度完全知晓率比例较前明显提高；
各项知情告知方面要求落实执行较好，但仍有个别病历存在知情同意书“替代方案”为空的现象。
（二）2018．8追踪检查：
知晓率进一步提高，两项制度完全加部分知晓率为100%，较前进一步提高；
各项要求落实执行较好。