银行授信 银行名称 1. 2. 银行信用情况 3. 银行资信等级 银行名称 1. 2. 3. 营业外收入。 □已获得 □未获得 授信额度 万元 万元 万元 □已取得 □未取得 资信等级 资信期限 可用余额 万元 万元 万元 授信期限 注：长期资产包括长期投资、固定资产、无形及其他资产；其他收入包括其他业务收入及
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第二部分 拟申请建店单位现状
一、 拟申请建店单位基本情况： 拟申请建店单位名称 拟申请建店单位地址 企业经营范围 企业性质 公司注册时间 申请建店项目负责人 姓名 电话 □国有 □合资 □民营 □股份 □私有 年 月 日 性别 手机 注册资金 年龄 电子邮箱 二、 拟申请建店单位股权结构： 表1：
如果申请公司是国有独资公司，请填写上级单位： 如果申请公司是有限责任公司或股份有限公司，请填写所有股东的相关信息： 股东（名称） 股东1： 股东2： 股东3： 备注：若不够请自行添加！ 表2： 如果申请公司投资设立了分/子公司，请填写所有分/子公司的以下信息： 分/子公司1 主营业务： 分/子公司2 主营业务： 备注：若不够请自行添加！ 第7页
投入金额（万元） 所占比例% 投入金额： 万元 占 % 投入金额： 万元 占 % 每天进步一点点
表3： 如果申请公司的第一大股东投资设立了其它公司，请填写所有关联公司的以下信息： 关联公司1 主营业务 投入金额： 万元 占 % 投入金额： 万元 占 % 关联公司2 主营业务 备注：若不够请自行添加！ 表4：
如果申请公司的第一股东为企业法人，请填写以下企业法人的信息： 股东1： 股东2： 投入金额： 万元 占 % 投入金额： 万元 占 % 备注：若不够请自行添加！ 三、 拟建店场地：
代理产品 拟申请区域 □风骏皮卡 □哈弗SUV □长城轿车 省 市(县/州/旗) 拟建店场地地址 拟建店位置概述 □汽车综合交易市场 □汽车销售一条街 □其它（请注明） 土地来源 使用/租赁期限 土地性质 □已购买 □已租赁 □意向购买 □意向租赁 □其他，请说明 年 月 日至 年 月 日 □工业用地 □商用用地 □农用用地 □其他，请说明 公司占地面积（㎡） 规划店面 面宽(m) 售前展厅面积（㎡） 展厅净高度(m) 建设方式 拟建店类型 建店总面积（㎡） 径深（m） 车间总面积（㎡） 门头长度（m） 展厅部分（□新建 □改建）、车间部分（□新建 □改建） □前店后厂 □左店右厂 □多层结构（X层）（附建店平面图） 第8页
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申请规划级别 □旗舰4S店 □A级4S店 □B级4S店 □C级4S店 如果选择新建，该场地上是否存在其它建筑物 □不存在 □存在，请说明： 是否有抵押 或争议 □有 □无 地方政策是否允许在该场地建设4S店 □允许 □不允许 四、 拟申请建店单位财务状况（无特别注明，请根据财务报表填写截至上一年度末的数据）：
资产总计 ： 流动资产合计： 期初存货： 应收帐款： 负债合计： 资产负债 情况 前三大债务人： 流动负债合计： 1. 2. 3. 1. 前三大债权人： 2. 3. 主营业务收入： 利润情况 主营业务成本： 管理费用： 净利润： 现金流量情况 投资性现金流出量： 可用货币资金： 其中自有资金： 主要融资方式： 资金信用情况（至上月末） 主要往来银行： 1. 2. 3. 第9页
万元 万元 长期资产合计： 万元 期末存货： 万元 其他应收款： 万元 万元 长期负债合计： 万元 万元应收账款 万元应收账款 万元应收账款 万元应付账款 万元应付账款 万元应付账款 万元 其他收入： 万元 营业费用： 万元 财务费用： 万元 万元 万元 万元 融资 ： 银行名称 万元 是否为开户行 □银行贷款 □公司拆借 □证券 □其他，请说明
万元 万元 万元 万元 万元 万元 每天进步一点点
银行授信： 银行名称 1. 2. 银行信用情况 3. 银行资信等级 银行名称 1. 2. 3. 营业外收入。 五、拟申请建店单位背景
□已获得 □未获得 授信额度 万元 万元 万元 □已取得 □未取得 资信等级 资信期限 可用余额 万元 万元 万元 授信期限 注：长期资产包括长期投资、固定资产、无形及其他资产；其他收入包括其他业务收入及如果拟申请公司或相关公司具备汽车行业从业经历，请提供以下信息： 截至2012年 月（申请前一个月），所拥有的销售/服务店共
家，其中4S店
共______家； 经营的品牌有：______________________________________________________________。 （注：本评审中所指销售/服务店均指上一自然年度内，为投资方所控股的，可以纳入投资方合并财务报表的，独立法人的小型乘用车销售/服务店。尚未开始正式运营、已关停或即将关停的销售/服务店不计算在内。销售/服务店包含品牌4S店、综合品牌销售店及综合品牌服务站/修理厂。）
2011年度集团及业绩表现排名前三的汽车销售/服务店的经营状况 ： 排名第一 项目 集团总体 排名第二 排名第三 店名： 店名： 店名： 品牌： 品牌： 品牌： 开业时间（年月） 销量(台) 销售额(万元) 维修台次(台) 维修产值(万元) 税后利润(万元) 认证情况： — 第10页
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