附件1
三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）
为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与
规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发?2015?54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。
第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。
第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
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（一）基本条款
适用于所有三级妇幼保健院。 （二）核心条款
为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款
主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第五章各章节的条款分布
名称 第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 第四章服务流程管理 第五章机构管理 合计 节 3 9 29 8 12 61 条 16 31 142 31 57 277 款 23 36 372 43 92 566 核心条款★ 2 4 24 4 7 41 三、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好
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C-合格 D-不合格
E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗保健质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2 第一章至第五章标准条款的评价结果
A 优秀 有持续改进， 成效良好 PDCA B 良好 有监管有结果 PDC C 合格 有机制且能有效执行 PD D 不合格 仅有制度或规章或流程，未执行 仅P或全无 四、评审结果
表3 第一章至第五章评审结果
项目 类别 甲等 乙等
第一章至第五章标准条款 C级 ≥90% ≥80% B级 ≥60% ≥50% A级 ≥20% ≥10% C级 100% 100% 核心条款 B级 ≥70% ≥60% A级 ≥20% ≥l0% 3
目 录
第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向 ......................................... 7
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 ............................. 7 二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 ................................. 8 三、承担政府指令性任务 .................................................. 11 第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 .................................. 12
一、管理组织 ............................................................ 12 二、管理质量与持续改进 .................................................. 13 三、妇幼健康服务网络管理 ................................................ 15 四、妇幼健康信息管理 .................................................... 15 五、妇幼健康教育与健康促进 .............................................. 17 六、妇幼公共卫生服务项目管理 ............................................ 18 七、群体筛查服务质量管理 ................................................ 19 八、母子健康手册制定、使用与管理 ........................................ 20 九、托幼机构卫生保健管理 ................................................ 21 第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 .................................. 21
一、质量管理组织 ........................................................ 21 二、质量管理与持续改进 .................................................. 23 三、医疗保健技术管理 .................................................... 25 四、住院诊疗管理 ........................................................ 28 五、患者安全管理 ........................................................ 31 六、孕前保健管理 ........................................................ 36 七、孕期保健管理 ........................................................ 38 八、产前诊断技术管理（可选） ............................................ 39 九、人类辅助生殖技术管理（可选） ........................................ 42 十、高危孕产妇管理 ...................................................... 43 十一、分娩管理 .......................................................... 44 十二、促进自然分娩 ...................................................... 50
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十三、促进母乳喂养 ...................................................... 51 十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理 .................................. 53 十五、儿童保健管理 ...................................................... 56 十六、高危儿童管理 ...................................................... 57 十七、妇女保健管理 ...................................................... 58 十八、计划生育技术服务管理 .............................................. 59 十九、妇女儿童营养保健管理 .............................................. 61 二十、妇女儿童心理保健管理 .............................................. 62 二十一、妇女儿童康复治疗管理 ............................................ 64 二十二、妇女儿童中医服务管理 ............................................ 65 二十三、手术治疗管理 .................................................... 67 二十四、麻醉管理 ........................................................ 70 二十五、医院感染管理 .................................................... 74 二十六、感染性疾病管理 .................................................. 77 二十七、医技质量安全管理 ................................................ 79 二十八、病历（案）管理 ................................................. 101 二十九、护理管理 ....................................................... 104 第四章 服务流程管理 ....................................................... 112
一、预约诊疗服务管理 ................................................... 112 二、门诊服务管理 ....................................................... 113 三、急诊绿色通道管理 ................................................... 114 四、住院、转诊、转科、转介流程管理 ..................................... 117 五、基本医疗保障服务管理 ............................................... 119 六、维护服务对象合法权益 ............................................... 119 七、投诉管理 ........................................................... 120 八、就诊环境管理 ....................................................... 121 第五章 机构管理 .......................................................... 122
一、依法执业 ........................................................... 122 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 ......................... 124 三、人力资源与教育管理 ................................................. 125
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