四、信息与图书管理 ..................................................... 128 五、财务与价格管理 ..................................................... 130 六、医德医风管理 ....................................................... 132 七、后勤管理 ........................................................... 133 八、医学装备管理 ....................................................... 137 九、应急管理 ........................................................... 139 十、教学与科研管理 ..................................................... 140 十一、院务公开 ......................................................... 142 十二、社会评价 ......................................................... 143 第六章 日常统计学评价指标 ................................................. 144
第一节 辖区保健管理指标 ................................................ 145 第二节 机构运行基本监测指标 ............................................ 147 第三节 住院患者医疗保健质量与安全监测指标 .............................. 149 第四节 特定（单）病种质量监测指标 ...................................... 164 第五节 重症医学（ICU）质量监测指标 ..................................... 175 第六节 合理用药监测指标 ................................................ 179 第七节 医院感染控制质量监测指标 ........................................ 182 附件 妇幼保健院评审法律规范首字母索引 ..................................... 187
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第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向
评审标准 评审要点 1.1.1坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。 1.1.1.1 【C】 坚持“以保健为中心、1.领导班子成员及孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、信息管以保障生殖健康为目理、健康教育、办公室、医务保健管理等岗位的中层干部能够熟练掌握并准确理的，保健与临床相结解妇幼卫生工作方针、目标和职责任务等。 合，面向群体、面向2.一般业务人员知晓妇幼卫生工作方针。 基层和预防为主”的妇【B】符合“C”，并 幼卫生工作方针。 本院发展战略、规划、年度计划等能够体现妇幼卫生工作方针及国家和省级妇幼发展规划的要求。 【A】符合“B”，并 有证据表明妇幼卫生工作方针在日常工作中得到贯彻落实。 1.1.2是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。 1.1.2.1 【C】 是由政府举办、不以1.由政府举办，不得以任何形式变更妇幼保健院所有权性质，不以营利为目的。 营利为目的、具有公2.妇幼保健院为第一设置名称（以本院执业许可证为准）。 共卫生性质的公益性3.妇幼保健院性质明确，履行公共卫生服务职能。 事业单位。（★） 【B】符合“C”，并 按照《关于卫生事业补助政策的意见》的规定，妇幼保健院的人员、公务和业务经费补助由政府提供，并按标准定额和公共卫生事业机构承担工作任务情况核定。设备购置、修缮等必要的发展建设经费由政府安排。 【A】符合“B”，并 近2年政府提供的人员、公务和业务经费逐步增加。 1.1.2.2 控制特需服务规模。 【C】 1.特需服务门诊量占总门诊量的比例≤10%。 2.住院特需服务床位数占实际开放床位数的比例≤10%。 【B】符合“C”，并 有控制特需服务规模的措施与动态管理机制。 1.1.3以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。 1.1.3.1 【C】 围绕妇女儿童健康开1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的展服务，不得向综合80%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。 医院模式发展。强化2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。 公共卫生责任，突出【B】符合“C”，并 群体保健功能。1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的90%。 （★） 2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。 3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。 【A】符合“B”，并 未加挂综合医院名称。 1.1.4按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内7
容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。 1.1.4.1 【C】 按照全生命周期和三1.突出一级、二级预防与主动服务的理念，将孕产妇健康检查、儿童健康检查、级预防的理念，以一妇女常见病查治、妇女“两癌”筛查、计划生育技术服务、健康教育与健康促进等级和二级预防为重列入服务重点，纳入年度工作计划，并落实。 点，为妇女儿童提供2.基本保健服务内容连续、齐全，具体要求如下： 从出生到老年，内容(1)孕产保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务；对高危孕产涵盖生理和心理的主妇进行专案管理；提供产科住院服务； 动、连续的服务与管(2)儿童保健部：提供新生儿保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、营养、心理理（实际提供的服务卫生、眼及视力保健、口腔保健、耳及听力保健、儿童康复、儿童常见病诊治和与本院执业许可证登中医儿童保健等服务；对高危儿进行专案管理；提供儿科住院服务； 记项目保持相一(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保致）。 健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等服务，提供妇科住院服务； (4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。 【B】符合“C”，并 有促进科室提供主动服务的制度与措施。每年根据辖区妇女儿童发病的特点，深入辖区，为高危人群提供主动服务。 【A】符合“B”，并 近3年，根据群众需求不断增加服务内容，深化服务内涵。 二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划
评审标准 评审要点 1.2.1功能任务和定位明确，保持适度规模。 1.2.1.1 【C】 设置符合区域卫生规1.妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院基本标准，获得划，功能任务和定位批准三级资格至少正式执业三年以上。 明确，规模适度。 2.实有床位不少于300张。 3.符合省级卫生计生行政部门规定的其他要求。 【B】符合“C”，并 平均住院日≤7天。 1.2.2依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。 1.2.2.1 【C】 依据本院的功能任务，1.依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标。 明确本院的宗旨、愿景2.本院宗旨、愿景与目标及功能任务由各部门和职工共同讨论制订，并经职代会与目标。 通过。 3.应用多种途径有效地教育全体员工知晓本院的宗旨、愿景与目标及功能任务，并向服务对象、社会宣传。 【B】符合“C”，并 员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率≥80%。 【A】符合“B”，并 员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率≥90%。 1.2.2.2 【C】 制订中长期发展规划以1.根据本院的愿景与目标以及功能任务，制订中长期规划以及年度计划。 及年度计划。 2.规划应涵盖辖区妇幼卫生工作内容，与本院规模、经营方针及策略与功能任务相一致。 3.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算以及年度安排等。 8
【B】符合“C”，并 1.中长期规划以及年度计划由各部门共同参与，经过集体讨论，并征求职工意见，经过职工代表大会讨论通过。 2.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。 【A】符合“B”，并 各部门管理人员、各科室负责人对本院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。 1.2.2.3 【C】 总体发展建设规划经1.有本院总体发展建设规划并经相关部门批准。 相关部门批准。 2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。 【B】符合“C”，并 1.总体发展建设规划与本院发展规划相符。 2.各建设项目档案完整。 【A】符合“B”，并 加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。 1.2.2.4 【C】 建筑符合国家建设标准1.建筑符合国家建设标准和消防规范。 和消防规范，满足规模2.建筑满足医院感染管理和医疗保健服务流程的需要，符合卫生学要求。 适宜、功能完善、布局【B】符合“C”，并 合理、流程科学、环保所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。 节能、安全运行的要【A】符合“B”，并 求。 新建、改建、扩建的建筑体现“以妇女儿童健康为中心”的理念，满足医疗保健服务流程优化的需要，做到持续改进。 1.2.3本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。 1.2.3.1 【C】 优化配置内部资源、1.以服务对象为中心整合科室设置，按孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、规划服务流程及科室计划生育技术服务部设置（以下简称“四大业务部”）。 设置。完善孕产保健2.“四大业务部”职能任务明确，工作制度与人员岗位职责健全，并落实。 部、儿童保健部、妇3.建立“四大业务部”组织架构、协调机制、服务流程、质量标准、考核办法等运女保健部、计划生育行机制。 技术服务部建设，体【B】符合“C”，并 现保健和临床相结合1.“四大业务部”负责人具有正高级职称，专业工作年限不少于10年。 的发展模式（与细则2.“四大业务部”负责人掌握相关临床医学、预防医学、妇幼保健管理学知识；了1.1.4.1服务要求一解近5年妇幼健康有关政策、辖区妇女儿童死亡状况及健康状况。 致）。 【A】符合“B”，并 各业务部定期分析、研究本部门工作运行质量，有季度通报、半年总结及年度评估报告，并持续改进。 1.2.3.2 【C】 科室设置规范，按科室设置规范，“四大业务部”内部设置以下科室，数量不少于80%。 《各级妇幼健康服务(1)孕产保健部：包括孕产群体保健科、婚前保健科、孕前保健科、孕期保健科、机构业务部门设置指医学遗传与产前诊断科、产科、产后保健科。 南》进行内部设置(2)儿童保健部：儿童群体保健科、新生儿疾病筛查科、儿童生长发育科、高危儿（与细则1.1.4.1服务管理科、儿童营养科、儿童心理卫生科、儿童眼保健科、儿童口腔保健科、儿童要求一致）。 耳鼻喉保健科、儿童康复科、儿科、新生儿科、中医儿科。 (3)妇女保健部：妇女群体保健科、青春期保健科、更老年保健科、乳腺保健科、妇科、中医妇科。 (4)计划生育技术服务部：计划生育技术服务指导科、计划生育咨询指导科、计划生育手术科、男性生殖健康科、避孕药具管理科。 【B】符合“C”，并 9
1.2.3.3 开展母婴保健专项技术服务的卫生专业技术人员配置及其结构满足卫生计生行政部门有关技术规范的要求，并具备相应岗位的任职资格。 以上科室设置数量达90%。 【A】 符合“B”，并 以上科室设置数量达100%。 【C】 1.从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务的人员必须取得相应法定执业资格及《母婴保健技术考核合格证书》。 2.人员数量与结构符合卫生计生行政部门有关技术规范的要求。 【B】符合“C”，并 科主任具有高级职称。 【A】符合“B”，并 近2年所有从事母婴保健技术服务的人员均按要求接受过培训。 1.2.4产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；服务能力和质量处于本省或全国前列。 1.2.4.1 【C】 产科、新生儿科等重近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、数点科室专业技术水量与质量处于本省前列。 平、服务能力和质量【B】符合“C”，并 在本省、全国同行业有省级卫生计生行政部门批准的重点科室或诊疗中心，或为省级质控中心。 优势明显；并处于本【A】符合“B”，并 省或全国前列。 1.近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、服务质量处于全国前列。 2.有国家级重点科室或诊疗中心，或为国家级质控中心或培训基地。 1.2.5有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗服务。 1.2.5.1 【C】 能承担妇产科、儿科1.有承担本辖区妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与急危重症和疑难疾病处置能力。 的诊疗。 2.检验与医学影像（含超声）诊疗部门可提供（24小时/每天*7天/每周）急诊诊疗服务。 3.重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥2%，有明确的重症监护病房（室）患者收治标准，并实施。 【B】符合“C”，并 1.重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥3%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者＞50%。 2.住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重在本省（区）内排在前列。 【A】符合“B”，并 重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥5%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者≥60%。 1.2.6医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处于本省前列。 1.2.6.1 【C】 医技科室服务项目设1.医技科室的设置、专业技术人员和设备配备符合国家或省级卫生计生行政部门置、专业技术人员配规定的三级妇幼保健院标准。 备与技术能力符合省2.医技科室至少设有药剂科、检验科、超声医学科、放射影像科、遗传实验室、级卫生计生行政部门手术室、病理科、消毒供应室/中心、病案室。 规定的标准。 【B】符合“C”，并 1.医技科室主任具有高级职称的比例≥70%。 2.临床实验室和超声等医学影像项目实行统一管理、资源共享（不含非收费项目）。 【A】符合“B”，并 医技科室主任具有高级职称的比例≥90%。 10