附件3：
吉林省医疗保健机构开展产前
筛查技术调查表
机 构 名 称 （章） 医疗机构代码 法定代表人 登 记 日 期 年 月 日
吉 林 省 卫 生 厅
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医疗保健工作开展情况及水平（近3年）：
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表1
开展产前筛查技术服务的医疗保健机构基本情况
医疗机构名称 机构地址 联系电话 所有制形式 隶属关系 服务方式 主管单位名称 法 定 代 表 人 姓名 性别 出生日期 年 月 职务 职称 学历 专业 邮政编码 机构评审等级 服务对象 总床位数 姓名 性别 主要 负责人 出生日期 年 月 职务 职称 学历 专业 开展产前筛查技术项目 县级卫生局意见 市卫生局意见 — 13 —
表2
开展产前筛查技术服务的医疗保健机构业务用房情况
科（诊）室
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业务用房（间） 专用、兼用 面积m2 床位（张） 备注 表3
开展产前筛查技术服务的医疗保健机构基本设备情况
科室 序号 设备名称 型号 数量 购置日期 产地及生产厂家 设备状况 备注 — 15 —