十四、临床输血管理制度
（一）输血原则
1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。 2、对血红蛋白>100g／L、血小板数>100×109／L者，原则上不得申请用血。 3、治疗性用血原则上应输成份血。 （二）用血申请、审批
1、病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ABO和RH（D）血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒。报告单附病历。
2、决定输血治疗前，医师应向患者或其近亲属说明输血目的、方式、风险，征得同意后，签《输血治疗同意书》，并存入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗，并记入病历。
3、根据输血适应症制定用血计划，填写《临床输血申请单》，连同受血者血样于预定输血日期前一天送交输血科备血(输血量超过1600ml需提前三天预约)。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。
4、用血申请由主治以上医师提出，上级医师审核签字；用血量≥800ml，需科主任核准签字；用血量≥1600ml，需科主任及输血科主任双签字，并报医务科批准；急诊用血可在两天内应补办手续。
5、积极开展自体输血技术，加强围手术期血液保护，动员符合条件的患者接受自体输血。
6、应动员亲友互助献血，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血。
7、预约后若有变故要及时向输血科说明情况，取消预约；未及时取消预约造成血液报废，由当事人填写《血液制品损耗记录单》交医务科和财务科按有关规定处理。
8、急诊用血和没有预约的用血，库存不足，需专门取血或送血时，所需车费由受血者负担，主管医师作好解释工作，确保收费、取血过程顺畅。
（三）取血、用血
1、确定输血后，采集血样，由医护人员或专门人员连同输血申请单送交输血科。配血合格后，由医护人员到输血科取血。
2、凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。
3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。血液制品输注时限和输注顺序：① 常温下输注1U红细胞应在4小时内输注完毕；② 1个治疗量单采血小板输注时间不超过20min；③ 输注速度一般为200ml血浆在20min内输完；④ 融化后的1U冷沉淀应在10min内输完；⑤ 输注顺序：血小板→冷沉淀→新鲜冰冻血浆→红细胞。
4、血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度。
6、输血时严密观察受血者有无输血不良反应（参照输血不良反应的标准），如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血；立即通知输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
十五、病历书写基本规范与管理制度
（一）病历书写基本规范 按现行《病历书写规范》执行。 （二）在架病历管理规定
1、口用白纸密封，白纸上填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，医“在架病历”指病人住院过程中正在形成还未归档到病案室的病历，由病人所在科室保管。
2、未经主管医师同意不能将病历借给病人查阅。
3、因病人检查、会诊或治疗需要将病历移往他处时、必须由该科室医务人员传送。 4、病人转科时，必须由原科室的医护人员负责将其住院病历送达而不能单独 5、由病人带入新科室。
6、需要复印病历资料时，经科室主任同意，科室工作人员可陪同病人/法定继承人/法定监护人/授权委托人到病案室复印卫生部规定的病历内容。严禁单独将病历交给病人或法定继承人，法定监护人或授权委托人到院外复印。
7、为了医患双方的利益，各科室要有严格措施保障病历的安全，警防偷盗或抢夺病历。 （三）病案资料保管制度
1、住院病案（含电子缩微病历）保存30年，由病案室保管。
2、病案流入、流出病案室必须严格履行登记手续，包括用途、科室、经手人、联系方式等。
3、病案的利用必须遵守医院相关规定。
4、病案归档坚持核对制度，杜绝错漏归档情况。终末病案经讨论质控检查后，第三个月开始归档上架。
5、病案借阅复印后及时归档，保证病案的可及性。原则上归档前病历调取时间最大为15分钟，已归档病历调取时间最大为10分钟。
6、归档病历按病案号大小顺序排列。上架后排列整齐，松紧适度，便于取放，防止封皮破损，如有应及时更换封皮。
7、严格执行病案保密制度，防止病案资料外泄。 （四）病案封存制度
1、发生医疗纠纷，医疗差错或医疗事故争议时，医务科工作人员需在患者本人/法定继承人/法定监护人/授权委托人在场的情况下封存病历。
2、当患方提出封存病历申请后，主管医师应及时向总住院、科主任、医务科汇报，并通知病案室。
3、封存病历可为复印件。复印件包括：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
4、病历封存套采用医院大号牛皮信封装封。封存时，封套口用白纸密封，白纸上填写
科室、病人姓名、住院号及封存内容物，医患双方人员共同签名和填写封存日期和时间。
5、封存病历由病案室保管。病案室对封存病历进行登记。
6、病历封存约定期限内，严禁单方启封。如须启封必须在医患双方及医务科人员在场的情况下进行。启封时，应注意审核患方身份。
7、病历封存期满后，如患方没有提出继续封存要求，病历将自动解封。由医务科将封存件常规处理。
（五）病案复印制度
1、住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
2、病案室应当受理以下人员和机构复印病历资料的申请： （1）患者本人/法定继承人/法定监护人/授权委托人； （2）死亡患者法定继承人或其代理人； （3）保险机构。
3、受理申请时，可要求申请人或机构按照下列要求提供有关证明材料： （1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（3）为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者法定继承人的法定证明材料；
（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其法定继承人的有效身份证明，死亡患者与其法定继承人关系的法定证明材料，申请人与死亡患者法定继承人代理关系的法定证明材料；
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；
（6）患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
（7）合同或者法律另有规定的除外。
4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，需出具采集证据的法定证明及两名执行公务人员的有效身份证明。
5、可以为申请人或机构复印的病历资料包括：急诊死亡病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。
6、受理复印病历资料申请后，医务人员应在规定时限内完成病历后予以提供。 7、受理复印病历资料申请后，通知负责保管病历的部门或病区，将需要复印病历资料在规定时间内由专人送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印。
8、复印的病历资料经申请人或机构核对无误后，病案室加盖证明印记。 9、复印病历资料，可以按照规定收取工本费。
十六、医疗技术准入管理制度
为了规范我院医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部卫医政发〔2009〕18号，关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知，特制定本制度。
（一）本制度中的医疗技术是指在临床工作中以诊断和治疗疾病为目的而采取的措施，医疗技术包括诊断性技术和治疗性技术。
（二）我院医疗技术分类：
1、第一类医疗技术：是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
2、第二类医疗技术：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
3、第三类医疗技术：是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
（1）涉及重大伦理问题； （2）高风险；
（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （4）需要使用稀缺资源；
（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
（三）第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案； 第一类医疗技术临床应用由我院医疗质量与安全管理委员会根据功能、任务、技术能力实施严格审核管理。
（四）我院开展的医疗技术必须是卫生部公布的准予开展的医疗技术，不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。
（五）属于第三类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查。
（六）第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核制度。 （七）对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由我院医疗质量与安全管理委员会组织实施，也可以由省级卫生行政部门规定。
（八）第三类医疗技术临床应用能力技术审核工作由卫生部指定或者组建的机构、组织（以下简称技术审核机构）负责，或由卫生部委托的省级卫生行政部门组织审核。
（九）第二类医疗技术临床应用能力技术审核工作由省级卫生行政部门指定或者组建的技术审核机构负责。
（十）我院开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。符合下列条件的可以向我院医疗医疗质量与安全管理委员会提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：
1、该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划； 2、有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；
3、有在本院注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员； 4、有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；
5、该项医疗技术通过本院医学伦理审查；
6、完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果； 7、近3年相关业务无不良记录；
8、有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施； 9、省级以上卫生行政部门规定的其他条件。
（十一）申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：
1、医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况； 2、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；
3、该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；
4、开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，本科室的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；本院医学伦理审查报告；
5、其他需要说明的问题。
有下列情形之一的，不得向医疗质量与安全管理委员会提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：
（1）申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的； （2）申请的医疗技术未列入相应目录的；
（3）申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的；
（4）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
（十二）未通过审核的医疗技术，不得在12个月内向医疗质量与安全管理委员会申请同一医疗技术临床应用能力再审核。
（十三）医疗质量与安全管理委员会接到医疗技术临床应用能力技术审核申请后，对于符合规定条件的，应当予以受理，并自受理之日起30日内，组织相关专业专家按照审核程序和医疗技术管理规范，对各临床科室医疗技术临床应用能力技术审核，并出具技术审核报告。
（十四）医疗质量与安全管理委员会可以根据工作需要，向有关人员了解情况或者到现场核实有关情况。医疗技术临床应用能力技术审核结论实行合议制。参加医疗技术临床应用能力技术审核的人员数量应当为3人以上单数，每位审核人员独立出具书面审核意见并署名。医疗质量与安全管理委员会。
（十五）根据半数以上审核人员的意见形成技术审核结论。医疗质量与安全管理委员会对审核过程应当做出完整记录并留存备查，审核人员的审核意见与审核结论不同的应当予以注明。医疗质量与安全管理委员会应当确保技术审核工作的科学、客观、公正，并对审核结论负责。
（十六）医疗质量与安全管理委员会应当将医疗技术临床应用申请材料、审核成员书面审核意见、审核成员信息、审核结论等材料予以永久保存。
（十七）医疗质量与安全管理委员会应当将审核结果报相应的卫生行政部门。