附件3：
公路水运工程工地试验室备案
登 记 表
工地试验室： （章）
备案日期： 年 月 日
交通运输部基本建设质量监督总站制
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填 表 须 知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。
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一、工地试验室综合情况
工地试验室名称 项目项目业主单位 情况 工地试验室 设立单位 母体检测机构及法人机构名称 母体检测机构情况 法人代表 行政负责人 技术负责人 质量负责人 联系人 联系人 工程投资 等级及编号 计量认证编号 联系方式 联系方式 联系方式 联系方式 电话 工地试验室 详细地址 工地试验室情持试验检测人员况 证书总人数 相关专业高级职称人数 传真 邮编 E-mail 持试验检测工程师证书人数 试验检测用房 总面积（m2） 电话 电话 工地试验室授权 业 务 范 围
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二、工地试验室检测业务范围表
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序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法 和标准（名称/编号） 所用主要仪器 设备名称 设备编号 主要操作人员 备 注 注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。
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三、工地试验室授权负责人简历
姓名 学历 性别 职称 出生日期 从事试验检测工作年限 本人签名: 照 片 试验检测师证书编号 工 作 单 位 及 职 务 本人主要试验检测工作经历和业绩
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