四、工地试验室在岗人员一览表
序号 姓 名 性学历和出生年月 别 专 业 职称 检测人员 证书编号 从事试验 检测年限
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五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
单价 量程检定/检定/最近检设备 设备型号 生产购臵 准确保管（元或 校准校准定/校准编号 名称 规格 厂家 日期 度 人 ） 规格 周期 单位 日期 备注
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六、相关资料
1、工地试验室设立授权书；
2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件； 3、工地试验室授权负责人的聘用证明；
3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；
4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。
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七、备案审核意见
母体检测机构意见 （公章）
年 月 日 项目建设单位意见 （公章）
年 月 日 备案 审核 质监（公章） 机构
意见 年 月 日 备 注
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附件4：
公路水运工程工地试验室备案通知书（20**-**）
工地试验室：
你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉。经审核，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，同意备案。
特此通知。 审核质监机构（章）
年 月 日
机构名称 母体试验检测机构 姓 名 年龄 人员情况 证书编号 职 务 身份证号码 电子签名 主要试验检测项目：
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