（3）非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。同时非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。 3.2.3 单药应用与联合治疗方案推荐
3.2.3.1 CCB几乎适用于所有类型的高血压患者，降压效果明确，控制血压达标率
较高。
3.2.3.2 CCB 类药物对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者。 3.2.3.3 我国临床主要推荐应用的以CCB为基础的优化联合治疗方案包括：①二氢吡啶类CCB联合ARB；②二氢吡啶类CCB 联合ACEI；③二氢吡啶类CCB联合噻嗪类利尿剂；④二氢吡啶类CCB联合β受体阻滞剂（HOT研究以及INSIGHT研究证实）。
3.2.3.4 以长效二氢吡啶类CCB 为基础的联合降压治疗不良反应小、疗效好，CCB联合RAAS抑制剂，前者直接扩张动脉，后者通过阻断RAAS既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB产生的踝部水肿，可被ACEI 或ARB 消除。
3.3 血管紧张素受体阻断剂 ARB与ACEI相比，虽然降压和心血管保护作用有许多相似，但其作用于AngⅡ受体水平，更充分、更直接阻断RAAS，避免了“AngⅡ逃逸现象”，具有较好的降压效果，无ACEI 的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高。ARB 已成为一线降压药物，在临床广泛应用。 3.3.1 分类
3.3.1.1 二苯四咪唑类 如氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等。
3.3.1.2 非二苯四咪唑类 如伊贝沙坦等。 3.3.1.3 非杂环类 如缬沙坦等。 3.3.2 用药原则
3.3.2.1 适应证 ARB降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并不随剂量增加而增加，适用于轻、中、重度高血压患者。ARB除降压外，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、心房颤动（房颤）、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受ACEI 患者。 3.3.2.2 禁忌证
（1）ARB 可致畸，禁止用于妊娠高血压患者。
（2）ARB 扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐水平升高，血钾升高。高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用ARB。 3.3.2.3 临床用药注意事项
（1）对慢性肾脏病（CKD）4 期或5期患者，ARB 初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。血肌酐水平≥3mg/dl 者，慎用ARB。
（2）单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化。 （3）急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量ARB起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。
（4）对有高钾血症和肾损伤的患者，避免使用ARB＋ACEI，尤其是ARB＋ACEI＋盐皮质激素受体拮抗剂。
（5）ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI，仍有极少数患者出现咳嗽。 3.3.2 单药应用与联合治疗方案推荐
3.3.3.1 对于1级中青年高血压，尤其是ARB强适应证人群，可优先选用单剂量ARB ；4周后血压不达标者，可增加剂量至足剂量或联合利尿剂或CCB。 3.3.3.2 对于2级以上高血压患者，起始联合治疗（ARB＋利尿剂或ARB＋CCB），4周后血压不达标者，可加大ARB、CCB或利尿剂的剂量，或三药联合如ARB＋CCB＋利尿剂，4周后血压仍未达标，应通过24 小时血压监测或家庭自测血压，排除白大衣效应，确认血压未达标者，可加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯，有时只需改变服药时间，如将ARB改为晚上服用即可控制夜间或晨起高血压（时间治疗学），尤其对高血压合并糖尿病、CKD或肥胖等患者；如血压仍不达标，建议转高血压专科进一步诊疗。
3.3.3.3 ARB＋利尿剂或ARB＋CCB 均是各国高血压指南推荐的优化联合方案。
3.3.3.4 降压治疗的核心方式是24小时降压达标并长期保持。目前不推荐ARB＋β受体阻滞剂，避免使用ACEI＋ARB 联合治疗。
3.4 血管紧张素转化酶抑制剂 大量循证医学证据显示该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，ACEI以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为高血压治疗的基石之一。 3.4.1 分类
3.4.1.1 根据与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团分类 根据ACEI与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团的不同将其分为巯基（-SH）类（如卡托普利等）、羧基（-COOH）类（如依那普利等）以及膦酸基（-POO-）类（如福辛普利）
3.4.1.2 根据药物的药代动力学分类 根据ACEI代谢途径的不同分为经肝与肾双途径排泄（如福辛普利、群多普利、佐芬普利、螺普利）及主要经肾途径排泄（其余ACEI）。
3.4.1.3 根据药物的活性分类 根据ACEI的活性分为前体药物（如福辛普利等）及非前体药物（如卡托普利等）。
总体而言，各种ACEI制剂的作用机制相同，故在总体上可能具有类效应。但各种制剂与组织中ACE 结合的亲和力不同，药代动力学特性也有差别，可能导致药物组织浓度的明显差异和不同的临床效果。但这些差异的临床相关性尚未得到证实，对ACEI 制剂的选择和剂量应以临床试验结果为基础。 3.4.2 用药原则
3.4.2.1 适应证 虽然高血压药物治疗的获益主要源于血压下降，但根据患者靶器官损伤情况以及合并临床疾病的差异选择不同药物进行个体化治疗可进一步保护靶器官。
（1）ACEI 主要适用于以下高血压人群： （2）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者 （3）合并左室功能不全的患者
（4）合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者 （5）合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者 3.4.2.2 禁忌证
（1）绝对禁忌证：①妊娠：ACEI可影响胚胎发育，育龄女性使用ACEI 时应采取避孕措施；计划妊娠的女性应避免使用ACEI ；②血管神经性水肿：可引起喉头水肿，呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑血管神经性水肿，患者应终身避免使用ACEI ；③双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤；④高钾血症（＞6.0mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌而导致血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者。
（2）相对禁忌证：①血肌酐水平显著升高（＞265μmol/L）；②高钾血症（＞5.5 mmol/L）；③有症状的低血压（＜90mmHg）；多见于心力衰竭，血容量不足等RAAS 激活的患者；④有妊娠可能的女性；⑤左室流出道梗阻的患者。 3.4.2.3 临床用药注意事项
（1）尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量≥300mg 时）、激素等。
（2）应用ACEI 治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFR）。给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR。若发现血钾升高（＞5.5 mmol/L）、eGFR降低＞30% 或血肌酐增高＞30% 以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。
（3）出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性下降。
（4）若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI 与ARB联合使用。 3.4.2 单药应用与联合治疗方案推荐
3.4.3.1 ACEI这类药物几乎适用于所有具备强适应证的高血压患者，降压效果明确，具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。
3.4.3.2 ACEI 类药物对糖脂代谢无不良影响，临床研究证实其可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的发展，适用于糖尿病肾病、代谢综合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
3.4.3.3 联合降压治疗可起到协同降压作用，并抵消或减轻不良反应。我国主要推荐应用的以ACEI为基础的优化联合治疗方案为：
（1）ACEI联合噻嗪类利尿剂 （2）ACEI联合二氢吡啶类CCB
3.5 β 受体阻滞剂 近10年来，随着临床研究的不断深入，β受体阻滞剂的降压地位受到挑战，不同的高血压指南对β受体阻滞剂推荐不一致，导致临床医师的困惑，应如何评价β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位？ β受体阻滞剂能否减少高血压患者卒中的发生？在降压治疗中应如何合理使用β受体阻滞剂？
3.5.1 分类
3.5.1.1 根据受体选择性不同分类
（1）非选择性β受体阻滞剂：代表药物为普萘洛尔。该类药物在临床已较少应用。
（2）选择性β
1
受体阻滞剂：特异性阻断β1受体，对β
2
受体的影响相对
较小。代表药物为比索洛尔和美托洛尔，是临床常用的β受体阻滞剂。
（3）有周围血管舒张功能的β受体阻滞剂：如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔或通过激动β3受体而增强一氧化氮的释放，产生周围血管舒张作用，如奈必洛尔。
3.5.1.2 根据药代动力学特征分类
（1）脂溶性β受体阻滞剂：如美托洛尔。
（2）水溶性β受体阻滞剂：如阿替洛尔，组织穿透力较弱，很少通过血脑屏障。
（3）水脂双溶性β受体阻滞剂：如比索洛尔。 3.5.2 用药原则
3.5.2.1 适应证 尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。
3.5.2.2 禁忌证 不适宜首选β受体阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中、间歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患者。禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。 3.5.2.3 临床用药注意事项
（1）对于伴心力衰竭患者，β受体阻滞剂均应由极小剂量起始，如比索洛尔1.25mg，每日1次；美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；美托洛尔平片6.25mg，每日2～3次；卡维地洛3.125mg，每日2 次。如患者能够耐受，每隔2～4周剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。目标剂量的确定一般以心率为准。
（2）β受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议。
（3）使用常规剂量β受体阻滞剂血压未达标，而心率仍≥75 次/分的单纯高血压患者可加大β受体阻滞剂使用剂量，有利于血压和心率双达标。
（4）对不适宜人群，但临床存在交感激活及心率≥75次/分（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估后使用β受体阻滞剂，并监测血糖、血脂水平变化。建议使用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔。
（5）使用β受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平，定期评估血压和心率。 3.5.3 单药应用和联合治疗方案推荐 伴快速性心律失常的高血压β受体阻滞
剂适用于合并房颤。
3.5.3.1 窦性心动过速患者，减慢心室率。