上海市消毒产品 生产企业卫生许可证申请表 单位名称 上海AA卫生用品有限公司 生产地址 徐汇区BB路CC号 联系电话 XXXXXXXX 邮 编 2000XX 填表日期 200X.X.X
上海市卫生局制
填写申请书须知：
1、填写申请书一律使用钢笔或打印 2、第2~6页由申请人填写 3、第7~8页由受理机关填写
4、在生产场所示意图中需标明面积、车间名称、生产工艺流程、布 局流向（人流、物流通道）、卫生设施位置（洗手、风淋、紫外灯、灭蚊灯等）、有关设备位置及卫生防护设施位置等
申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章）
1、 法定代表人或负责人资格证明 2、 营业执照副本复印件
3、 生产场所厂区平面图、生产车间布局图、生产工艺流程图 4、 生产和检验设备清单 5、 产品品种目录 6、 生产企业质量体系文件 7、 生产环境测试报告
8、 法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其他资 料（列出名称）
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申 请 书
上海市卫生局：
本申请单位承诺：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 特此申请
申请人 XX （签章）
2003年 1 月 1 日
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生产企业基本情况
单位名称 注册地址 生产地址 上海AA卫生用品有限公司 上海市D区BB路CC号 上海市D区BB路CC号 单位代码 XXXXXXXX-X 法定代表人ZZ （负责人） 经济性质 国有 （ ） 集体 （ ） 联营 （ ） 中外合资 （ ） 中外合作 （ ） 外资 （ ） 私营 （ √ ） 股份合作 （ ） 其他 （ ） 上级主管部门 联系电话 职工人数 (没有上级主管部门时无上级主管√(有上级主管部门可以不填) XXXXXXXX 邮编 XX 部门 2000XX 时不填) 联系人 YY 卫生管F 理人员 从业人员X 数 生产方式 生产项目 生产品种 生产 （ √ ） 加工 （ ） 分装 （ ） 消毒剂 （ ） 消毒器械 （ ）卫生用品 （ √ ） 一次性使用医疗用品 （ ） XX牌卫生巾 XX牌卫生护垫 -3-
企业主要设备名称和卫生设施名称（型号）
主要设备 XX卫生巾生产流水线 1条 XX卫生护垫生产流水线 1条 XX自动封口机 3个 XX打包机 1个 主要卫生设施 消毒池、灭蚊灯、纱窗、捕鼠夹、紫外灯 -4-