注明作业过程中气体测试要求（位置、频次）： 我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合动火安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案。因此，我同意签署本许可证，并对本次动火及相关人员的安全负责。 许可证 批准 批准人签字： 日期： 年 月 日 时 申请人签字： 年 月 日 动火作业单位负责人签字 年 月 日 本许可证是否可以延期 □是 □否 如果是，最多延期次数： 次 本许可证最长延期至： 年 月 日 时 许可证延期 本许可证最长延期至： 年 月 日 时 动火申请人： 日期： 时间： 动火作业结束后，监护人留守30分钟，现场确认无任何火源和隐患，许可证终止 申请人与批准人签字，终止动火作业许可证。 动火结束时间： 因以下原因，此许可证取消： 许可证取消 其它记载 提出人： 批准人： 年 月 日 时 动火申请人： 终止时间： 日期： 动火批准人： 终止时间： 日期： 动火批准人 日期： 时间：
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附录B
授权委托书
由于（□出差 □休假 □生病 □其他 ）原因，本人
作为本次动火作业的原批准人，无法履行批准人有关职责，特指派 为本次 项目的动火作业许可证的批准人，由其负责审批作业许可证，并履行相关职责。本人仍承担动火安全的最终责任。
原批准人： 被授权人：
年 月 日 年 月 日
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