是否高危妊（是，采取何措施） 娠结论 （是，否）
住院分娩记录
产妇姓名 合疗证号 分娩医院 入院时间 年 月 日 身份证号 出院时间 住院天数 年 月 日 分娩方式 孕产妇或家属签字 出院时情况记录 助产医生签字 年 月 日
住院分娩费用结算记录 项目 费用结算 住院费用结算金额 产妇自付金额 补助金额 合疗补助金额 医疗机构 经办人签字
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药费 （元） 检查费（元） 产房计费 护理计费 其 他 （元） （元） （元） 产妇签字 合计 免费项目补助金额 年 月 日 1， 2， 3， 4， 5， 6，
持证使用说明
补助对象：乾县户籍，农业户口，在定点医疗保健机构住院分娩的孕产妇。 孕产妇必须参加孕产妇系统管理，进行产前5次检查，方可持证住院分娩。
此证由县项目经办中心复核统一编号，加盖印章方可有效，请妥善保管，不得转让与涂改。
出院时持此证与助产机构办理免费手续。结算后“孕免”证由助产机构收回并附在项目结算资料中。
孕产妇持免费分免证自主选择定点医院。非住院分娩一律不予补助
县域外住院分娩必须提供相关资料（诊断证明，病例复印件，住院发票等），按规定报销。
办理出生医学证明时必须有本证。
7，
附件二：
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附件三：
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乾县农村孕产妇免费住院分娩补助项目阴式产服务包
预计住院天数3—5天
附件四：
乾县农村孕产妇免费住院分娩补助项目剖宫产服务包
检 查 项 目 护 理 项 目 项 目 血常规 尿常规 肝功五项﹢乙肝 心电图 血型RH和ABO 凝血四项 B超 合计 床位费（母婴同室） 诊查费 护理费（母婴同室） 级别护理 皮试 肌肉注射 产前检查 胎心监护 会阴护理 合计 产 房 阴式产接生费 阴道助产术 新生儿处置 宫颈注射 注射费用 导尿 吸氧 合计 药品 药品费用 住院分娩费用合计 次数（数县级 乡 级 或小时） 次数（天数或县级单价（元） 合计 单价（元） 合计 2 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 2 3 2 1 6 1 1 1 1 1 1 2 5 9 6 33 10 15 44 25 12 5 10 3 1.8 1.8 5 20 3 200 80 50 14 10 8 3 18 6 33 10 15 44 25 151 36 15 30 9 3.6 5.4 10 20 18 147 200 80 50 14 10 8 6 368 84 750 9 6 33 10 15 44 20 10 4 8 3 1.6 1.6 3 15 3 100 40 40 14 8 8 2 18 6 33 10 15 44 20 146 30 12 24 9 3.2 4.8 6 15 18 122 100 40 40 14 8 8 6 213 66 550 住 院 天 数
预计住院天数：6—8天
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项 目 住 院 分 娩 住院分 娩检查 项 目 血常规 尿常规 B超 肝功 传染病四项 心电图 血型RH和ABO 凝血四项 合计 护理 项目 床位费（母婴同室） 诊查费 护理费（含新生儿护理费） 注射费 吸氧费 导尿 术前准备 胎心监护 会阴护理 级别护理 合计 手术 药品 手术费 麻醉及术中药品费 术中监护费 静脉输液 新生儿处置 静脉注射 换药费 合计 药品费用 小时） 2 1 1 1 1 1 1 1 8 8 8 5 6 1 1 1 4 8 1 1 2 1 1 5 3 10 单价（元） 9 6 25 22 104 10 15 44 12 5 10 1.8 3 32 30 20 3 3 800 400 15 8 50 8 18 合计（元） 18 6 25 22 104 10 15 44 244 96 40 80 9 18 32 30 20 12 24 355 800 400 30 8 50 40 54 1382 414 2400 住院分娩费用合计
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主题词：卫生 住院分娩 方案 通知
抄送：县委办、人大办、政协办、纪检委、人武部、法院、
检察院； 档（三）。
乾县人民政府办公室 2009年5月4日印发
共印100份
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