【B】符合“C”，并 科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。 【A】符合“B”，并 对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。 【C】 1.透析液和透析粉符合国标。 4.20.5.2 透析液配制符合要求。 2.透析液配制有操作常规。 【B】符合“C”，并 科室按照制度和流程落实监督检查并记录。 【A】符合“B”，并 职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。 科室对透析液和透析用水的督导记录。 数据或实例显示,透析液和 透析用水质量管理持续改进有成效。 透析液和透析粉符合国家 标准的证明 医院血液透析管理制度中有透析液配制的操作常规 科室对透析液配制的督导记录。 主管部门对透析液配制的督导记录。
二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）
评 审 标 准 评 价 要 点 医院血液透析管理制度4.20.6.1 医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同【C】 1.对透析器复用有明确的管理制度和流程。 2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。 中有透析器复用管理制度和流程,适应症与禁忌症。 【实地访视】使用的复用血液透析器的标识。 资料审阅 现场检查 结果 4.20.6 执行《血液透析器复用操作规范》。
意有明确的规定。
医院血液透析管理制度【个案追踪】 5份透析中有透析器复用知情同器复用的病历。 意的规定：(1)复用前应向患者或其家属、授权委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。 害,可选择是否复用并签（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危署知情同意书。(2)艾滋病病毒携带者或艾滋病患害，可选择是否复用并签署知情同意书。 者、乙型肝炎病毒标志物（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒阳性患者及其他可能通携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。 过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。(3)丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。 医院血液透析管理制度 4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。 中有透析器复用病历书写规范。 【B】符合“C”，并 复用登记完整,可追溯 1.复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。 科室对透析器复用督导记2.科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。 录
【A】符合“B”，并 1.医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪。 2.有持续改进成效的事实。 【C】 1.从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。 2.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。 主管部门对透析器复用的督导记录。 复用操作人员的培训记录 医院血液透析管理制度中 有透析器复用管理制度和流程,适应症与禁忌症。 医院血液透析管理制度中 有血液透析器复用操作流程,有设备检测记录。(1)复用设备合理设计,并经测试4.20.6.2 对从事血液透析器复用的人员资质有规定。 3.有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。 （1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。 （2）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。 能够完成预定的任务。(2)血液透析器复用只能用于同一患者,标签必须能够确认使用该血液透析器的患者,复用及透析后字迹应不受影响,血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。
【实地访视】复用记录：采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。 （1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。 （2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。 5.废弃血液透析器有登记、有处理流程。 次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次；采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。 废弃血液透析器有登记、有处理流程。 【B】符合“C”，并 科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。 【A】符合“B”，并 医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。 科室对透析器复用的督导 记录 主管部门对透析器复用的督导记录。
二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）
评 审 标 准 评 价 要 点 血液透析室质量管理小组人员构成与职责，各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程齐全。 资料审阅 现场检查 结果 4.20.7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。 【C】 1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，4.20.7.1 有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。 有工作计划与工作记录。 2.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。 【B】符合“C”，并 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。 【A】符合“B”，并 质量管理资料完整，体现持续改进有事实。 4.20.7.2 【C】 1.血液透析室有运行数据收集的流程。 科室质量管理小组定期活动记录。 数据或实例显示，质量管理问题改进有效果。 医院血液透析管理制度中有运行数据收集的流程。