3、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
4、患者出院时，由患者所在科室医护人员按出院病历排列顺序进行整理，病案室按规定及时接收。
5、病历在科室和病案室的流通过程中，应严格签收制度。 （三）、归档病案管理：
1.病案室负责全院住院病案的收集、整理、装订、疾病分类编码、首页输入计算机、归档及保管等工作。
2.住院病人应有完整的病历，并符合卫生部编写的《病历书写基本规范》书写要求。项目不全病案室有权拒收。病历不能用刀片、橡胶皮檫、胶布等物将错误擦拭（写错处可用双横线划掉能看清修改前的内容，改正后签名，但每页修改处最多只允许两处，否则重抄）。全部病案记录于出院（或死亡）后三天内完成，经各级医师和主任签名后送到病案室。
3.各科室的病案在病人出院后当月18日前（当月前半个月的病历）及次月5日内（上月后半个月的病历）送达病案室，每份病历每迟送1天扣科室当月劳务费50元。超过1个月不送者，按丢失病案处罚。
4.如科室、病案室保管不好造成病案未经医务科同意被复印或丢失，每份扣发当事科室劳务费5000元，同时扣罚当事人劳务费1000元，并通报全院。如因此而造成不良后果的或因丢失病历而造成医疗官司败诉而需赔偿的追究当事人的完全责任。
5.病案调阅管理：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因医疗、科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后在指定地点查阅。查阅后按规定时限归还，并不得泄露患者隐私。因晋升借出的病历在晋升结束后一周内归还；借出病案应妥善爱护和保管，如有损坏、拆散者每本罚款50—200元，并由当事人写明情况，存病案室备查。损坏、涂改者按院内有关条例处理。日后如牵涉法律或其他问题，一律由当事人负责。
6.病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 7.病历复印管理：严格按安徽省2004年编写的《病历书写规范》（修订版）中有关要求办理（如有新规定按新规定办理）。违反规定者按有关规定处罚。
十、病历书写制度
病历书写是临床医疗工作中的基本技能，是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依拥是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，也是处理医疗纠纷的法律依据。完整的病历可体现出医疗质量和学术水乎的高低，因此，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，认真书写病历，并妥善保管。书写格式严格按照安徽省卫生厅2010年编写的《病历书写规范》。
1.病员入院后由住院医师书写入院录，由主治医师修改并签名。入院录均应在病人入院后24小时内完成，首次病程录在患者入院8小时内完成。危重抢救病人，要求及时书写首次病程录和抢救记录，在情况许可时，即刻完成入院病史
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和入院录。轮转、进修及实习生书写的住院病史（即大病历）不可代替入院录。主治医师应在72小时内提出初步诊断意见，完成病史和入院录的修改。
2.各项住院登记，除指定用其它颜色外，一律用蓝黑墨水钢笔书写，字体端正清楚、语句通顺、格式规范、不得用草书、不得用杜撰怪字和不规范的省略符号代替，不得涂改、污损、贴补。上级医师修改病历，应使用红色墨水钢笔并签名，若修改5处以上应及时重抄。中医病史及病程录按中医病案要求书写。
3.疾病诊断和手术名称及编号按《国际疾病分类》书写。所用译名按《英汉医学词汇》为准。药物名称可用通用的中文、英文或拉丁文，但不得用商品名，病名、体征、检验、特殊检查项月、度量衡单位可使用统一规范的英文缩写。
4.各项记录必须遵循准确、及时、完整的原则填写，一般项目要求:年龄需写明“岁”，婴幼儿要注明“月” 、“天”，地址城镇要写明街道、楼幢门牌，农村要写明县、镇、村、队。单位要写明科室，厂矿要写明车间或工地，学校需写明班级，一般不得用诊断名词作为主诉，症状、体征用医学术语描述。阳性发现不得遗漏，有鉴别意义的阴性资料亦应列入，疾病诊断不得使用症状和手术名称。
5.病程记录应能反映出“三级医师查房”情况，能记录上级医师对疾病诊断、治疗及预后判断的分析见解。书写日常病程录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。首次病程录应写出综合分析、诊断及鉴别诊断及诊疗计划。危重抢救、大手术后病员应随时记录，病重者应每日记录一次，一般病员2至3天记录一次，慢性病例至少3天记录一次。病员住院超过一个月以上者应有阶段小结，交接班、转出、转入和转院病人应有相应的详细记录。疑难病例讨论内容应详细记入病程录，死亡病例应有死亡记录和死亡病例讨论记录，死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内。
6.会诊申请单应按要求认真填写，上级医师(主治医师及以上)签名，手术病人应有术前小结，术前讨论，术后记录。属新开展手术及四类手术应填写大手术报告，经科主任同意并签字后报医务科备案，手术记录、麻醉记录、术后记录均应详细填写。
7.检验报告单应粘贴有序，在索引栏标记日期、检查项目。
8.出院小结应在当日内完成，由经治医师填写，主治医师审查签字。出院当日应记一次病程录。
9.病员出院后，病历按排列次序整理，由经治医师填写病历封面，主治医师评审、打分，填写病案质量分析卡，科主任负责审阅。主要审查诊断治疗是否正确，病历记录是否符合规定，要求将病历逐页编号，最后在病历封面上签置全名，并对本科室的病历质量进行评价，作为考核各级医师诊疗技术高低的主要内容之一。
10.门诊初诊病史必须做到\六有一签名\即有主诉、现病史、体格检查、既往史、印象诊断、处理、签署全名。
11.健全病史归档制度，当月病历必须在次月5日前完成，凡不及时完成者给予适当经济处罚。各科负责人及病历检查小组应按时组织病历归档的检查和讨论。
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十一、医师值班与交接班制度
1. 各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
2. 值班医师每日在上班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班应巡视病室，了解急危重病员情况，并做好床前交接。
3. 各科室医师在下班前应将急、危、重病员必须做好床前交班并把病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4. 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。
5. 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
6. 值班医师夜间必须在值室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7. 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
8. 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
十二、临床输血管理制度
1、严格掌握临床输血指征，做到合理、科学用血，不得浪费和滥用血液。 2、本院临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育培训。
3、输血科负责本单位临床用血的计划申报、储存血液以及临床用血的执行情况进行检查。
4、输血科对验收合格的血液，认真做好入库、登记、按温度要求进行储存、并做好冷藏温度的监测登记工作。
5、患者病情需要输血时，经治医师应根据规定履行申报手续，由上级医师签字后报送输血科。
6、经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告知输血目的，可能发生的不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性，由医患双方共同签署《输血治疗同意书》，《输血治疗同意书》随病历归档。
7、输血前应检查受血者的：转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病。如患者及家属拒绝检查，应有签署知情拒绝检查的文字记录随住院病历归档或门诊病历，经治医师事前应向患者和/或家属说明拒绝检查的不良后果。 8、医务人员必须严格执行《临床输血技术规范》。
9、医务人员给患者输血前，认真执行血液领发核对制度，并将输血情况详细记入病历。
10、本院临床使用的全血和成份血，统一由血站供给。未经滁州市中心血站批准我院不能私自采血。
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十三、会诊制度
（一）院外会诊：严格执行中华人民共和国卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》。
（二） 院内会诊：
1、门诊所诊治的病人，复诊3次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院达一周后尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，超过两周不能确诊者，应进行院内扩大会诊（或请专科会诊），使病人得到及时诊断和治疗。 2、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列入住院病人的会诊范围（特殊情况除外）。
3、病人会诊分为“急、一般”两种性质的会诊。急会诊是指随请随到的会诊(按卫生部《医院管理评价指南（试行）》的规定：院内急会诊到位时间≤10分钟)；一般会诊是指要求在三日内完成的会诊。
4、一般会诊时，应邀会诊医师，应是具备主治医师或以上资格者，如邀请科室要求或病情要求的应由副高职称以上医师完成。
5、急会诊时，被邀请科室主治或以上医师不在时，由总住院医师或二线值班医师立即前往会诊，会诊后应及时向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应及时请上级医师再去会诊。
6、科内会诊，由经治医师或主治医师提出 ，科主任、主任或副主任医师召集有关人员参加。
7、科间会诊，由主治医师提出，经主任或副主任医师同意，经治医师填写会诊单，经副主任或主任医师签字后送到被邀科室。被邀科室按“两种会诊性质”及职称要求及时派相应的医师去会诊，并写会诊意见。
8、院内扩大会诊，由科主任提出，报告医务部审批后，确定会诊时间及会诊专科的专家，会诊时医务部派人参加，必要时请主管医疗院长参加，会诊由邀请会诊科的科主任或主任医师主持。被邀请的专家不得无故缺席。
9、急诊科邀请各专科会诊，要求由本院主治或主治以上医师前往会诊，被邀请专科的医师在院内必须在接到电话通知后10分钟内、在院外要以最快时间到达急诊科诊视病人。
十四、新技术、新项目准入管理制度
随着科学技术的飞速发展，医学技术也日新月异，坚持科教兴院，积极开展新技术、新项目是提高我院医疗质量和服务水平的必经之路，为了鼓励临床各科室在严格执行诊疗常规的基础上，积极开展科学研究，开发各项科研成果，用于指导临床实践，为了规范新技术、新项目的管理，特制定本办法。 一、申报条件
（一）符合以下条件之一者，可申报新技术新项目：
1、立足于省内二甲医院开展而本院尚未开展的空白技术项目； 2、解决常见病、多发病治疗中的关键项目、关键问题；
3、本院既往未开展的诊疗技术和项目或对某项传统的诊疗技术予以革新，技术
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上具有先进性、实用性，有较广阔的应用前景。
（二）鼓励科室积极开展新技术、新项目，鼓励从事跨学科跨专业的合作。 （三）申请者必须是本学科主治以上技术人员。
（四）申请项目应根据不同要求进行情报检索查阅工作，进行安全性、可行性论证，并提供书面资料和报告。 二、申请和审批
（一）申请者到医务科领取新技术、新项目申请书，认真填写，字迹清楚。 （二）各科室主任组织本科有关人员对申请进行初审，并对申请者的业务水平、工作作风、申请项目的安全性、可行性等进行评价后，报送医务科。
（三）医务科对申报项目审核后，提交医院学术委员会进行评审，评审的重点为项目的先进性、安全性、可行性、人员技术设备的保障性。 三、经费资助
（一）新技术、新项目经费优先资助；
（二）学科带头人和学成回院人员优先资助。
四、加强新技术开展的管理，保证新技术实施的安全
（一）制定技术使用与管理规范，在新技术应用临床后，项目负责人和有关专业人员一道尽快制定出科学合理的技术操作程序和规范的管理制度。 （二）实行病例随访评估： （1）抓好原始资料登记； （2）选用适当的随访形式。
（三）建立项目定期上报制度：每年底，项目负责人要定期上报项目，内容包括进展程度、存在问题和下年打算。 （四）建立中期评估制度：每年11~12月组织医院学术委员会的专家对开展周期长的项目进行1次检查评估，主要评价项目的先进性、安全性、有效性、经济性（成本、费用、效果与效益），以及社会适应性或社会影响（社会伦理、道德法律）。
（五）新技术使用过程中，出现的医疗风险性处理，参照《医疗风险预警制度》
十五、医患沟通制度
为改善服务质量，更好地为病人服务，制定本制度。 （一）、医务人员在诊疗之前和诊疗过程中，要做好医患沟通，向患者说明病情、治疗过程、可能出现的并发症及所需的费用等。科室间、医生间必须做好协调和沟通工作，严禁推诿病人或超范围行医。科室分诊人员必须热情负责地接待每一位候诊者，如患者候诊超过20分钟必须给予答复。
（二）、门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排治疗，在此其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。
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