新型农村合作医疗制度实施状况的研究综述
【摘要】新型农村合作医疗制度自2003年实施以来，在各级政府的领导下，各有关部门共同努力，广大农村居民积极参与，新型农村合作医疗工作取得了显著成效。农村地区已全面建立起新农合制度，制度框架和运行机制基本建立，农村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，因病致贫、因病返贫的状况得到缓解，新型农村合作医疗成效显著。本文在查阅大量文献资料的基础上，对我国新型农村合作医疗的相关问题，如新农合实施的基本情况，影响因素，存在的问题，对策建议进行整理和总结，并分析了需进一步研究的问题，为新农合制度制度的进一步研究提供借鉴。
【关键词】新农合；基本情况；影响因素；问题；对策建议
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济组织，目的是为了解决农民的就医问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部等《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型农村合作医疗制度试点工作作了全面部署，并要求从2003年开始在全国一些县（市、区）进行试点。2013年，全国参加新农合人数为8.02亿人，参合率达到99%。实际人均筹资达到370元，比2012年的308元增加了62元。参合农民政策范围内住院费用报销比例达到75%以上，实际补偿比继续提高，其中，乡级达到近80%，县级超过60%。门诊实际补偿比超过50%。全国累计受益19.4亿人次，同比增长11.3%。
随着新农合制度的发展，我国各级政府积累了丰富的实践经验，学术界也进行了许多研究，通过对大量文献资料的梳理与归纳，将我国理论工作者关于新农合制度的相关观点整理为如下部分。
1新农合制度实施的基本情况
1.1国外医疗保险制度
20 世纪60 年代，日本就建立了覆盖全体国民的强制性的医疗保险体系。凡年满20 岁的日本国民，都必须加入这一体系。日本的医疗保险体系由国民保
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险和国民健康保险两大支柱构成。其中，农民的医疗保险属于国民健康保险体系。日本国民健康保险由指挥中心、行政执行机构、业务执行机构、协调机关等部门负责督导和执行，各机构职责划分明确，相互配合。王大超,徐欢（2012）指出， 从管理机制来看，日本国民健康保险管理机构层次划分非常清晰，各层次职责界定明确，通过各机构的有效配合，保证复杂的医疗保险体系能够有序运行[1]。
在德国，“医”与“药”完全分离。病人拿着医生开具的处方，可以去任何一家药店取药，不受任何约束。患者只有购买低于参考定价的药品才可以分摊法定费用，否则超过的部分需完全自费。刘裕兰（2010）年指出，要加强对药品的管理，要求医生尽量将单项服务整合成整体服务，以此减少对多提供单项服务需求的刺激。降低药费在医保费用中的比重，对药品采取固定价格的规定，使医生和投保人尽可能使用价格低廉但是疗效显著的药品，将能有效的改善药品生产商的竞争局面，净化医药市场[2]。
墨西哥的医疗保险体系分为两大部分: 国家职工社会保险协会和全国职工社会保险协会，后者主要针对企业工人、农业工人及其家属和贫困人群。保险基金由雇员个人、雇主和政府共同负担。泰国的“健康卡”制度于1983 年6 月开始在农村推行，是一种针对农民的自愿性质的社区健康保险制度。这种社区性健康保险制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供结合在起来，有效保障基层农民的身体健康。谷彦芳，杨亚萌（2011）的从强调政府责任，完善制度体系，辅之以医疗救助的角度，分析了国外农村医疗制度对我国的启示。指出，政府支持是农村医疗保障制度顺利开展的保障。政府参与的形式主要表现在三个方面: 一是财力支持，二是政策支持和制度激励，三是管理监督[3]。 1.2 我国的新农合制度
2012年是新农合制度实施十周年，也是新农合制度从试点探索、逐步扩展到全面覆盖、参合农民受益水平不断提高的十年。它为八亿农民初步建立起了基本医疗保障制度，为探索中国特色的医疗保障体系提供了有益的经验。朱霖,袁兆康（2011）指出，新农合总体来说运行顺利, 取得了明显成效,已成为解决农民看病难看病贵、因病致贫和因病返贫的民心工程。新农合从试点到现在，政府职责基本到位, 制度框架基本形成。为吸引农民参合并使资金得到有效利用, 各
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地不断探索补偿模式, 根据实际情况因地制宜制定和调整实施方案, 为新型农村合作医疗积累了经验。农民对基本医疗服务的利用得到改善, 认识水平和受益面逐步提高。在一定程度上促进农村卫生的发展, 强化医疗服务的规范管理[4]。
自新农合制度实施以来其覆盖面不断扩大，2004年底参合农民8040万，试点地区参合率为75.2%，到到2012年，参合农民8.05亿，参合率达98.3％。筹资水平稳步提高,全国新农合基金规模从2003年的40．3亿元提高到2012年2484.70亿元。农民受益面和受益水平不断增加,农村居民医疗卫生服务利用率明显提高,农村卫生工作得到全面推进。王庥林（2011）指出，新型农村合作医疗较大地促进了农村医疗水平的提高，受到群众的拥护和支持，在一定程度上缓解了农民群众“看病难”、“看病贵”问题，解决了部分因病致贫和因病返贫问题，取得了良好的社会效益，同时也暴露出一些问题[5]。
为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。虽然城镇医保启动后,从制度层面看,医保覆盖了所有人群。但却出现了另一问题,即在部门条块管理下,城镇职工、居民医保、新农合三种制度存在制度分割运行,不对接的现状。城镇化要求进一步加大推进城乡医疗保险整合的力度。章合运（2011）指出，城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险三个制度的实施和推行是党中央为构建和谐社会、实现构建城乡全体居民的医疗保障体系的目标。然而三大基本医疗保险制度是按居民身份确定的, 各类居民只能参加对应的医疗保险制度, 跨制度参保通常不被允许, 显然无论是从职业属性还是从居民个体的健康权而言都是不公平的。因此, 突破现有的多元医疗保障制度框架, 实现城乡基本医疗保险一体化, 代表着新型农村合作医疗今后的发展方向[6]。姜敏（2013）指出要对城乡居民医保进行并轨，将农村和城镇非从业人员纳入城乡居民医疗保险，二险合一，实现对该制度进行整合。再将城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险进行整合，做到框架制度统一，管理模式统一，多层次的待遇，覆盖全部人群，即所有社会成员，真正意义上做到人人公平享有医疗保障条件。顾海（2014）指出统筹城乡医疗保障能促进城乡居民健康福利公平性和整体福利水平，从全国目前的统筹城乡医保的实践来看，主要有少数几个省级统筹与一些“市级”层面的统筹，缺乏从中央层面给予的全面而系统的顶层设计和指导，我们认为推进统筹城
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乡医疗保障制度是涉及到一个国家健康保障制度发展的重要内容，必须要在政府主导下进行，尤其是中央政府要尽快决策，并在实施统筹城乡医保的方向与路径等方面给予地方政府明确指导。李诊，刘小青（2014）指出，要重构医疗保险体系的基本思路，短期之内城镇“三网合一”，新农合独立运行，当城镇化率达到70%～80%时，自然实现城乡医疗保险一体化。
2012年4月，在总结各地区试点经验的基础上，卫生部会同保监会、财政部和国务院医改办，联合印发了《关于商保机构参与新农合经办服务的指导意见》，奠定了商业保险参与新农合的基本原则和具体要求。魏 鹏，谷彦芳（2008）指出，引入市场机制，将商业保险公司纳入“新农合”制度建设，是构建中国特色医疗保障体系的大方向，为“新农合”的有效管理提供了新思路[7]。冯鹏程（2008）指出，商业保险参与新农合经办服务可以促进了政府职能转变，较好地发挥了商业保险优势，降低了运行成本，有效保证了合作医疗基金的安全[8]。梁曦（2014）指出我们要正确认识商业保险公司参与新农合业务这一新运行管理机制发展的长期性与艰巨性，政府、卫生部门、商业保险公司及其监管部门也要进行多方协作，积极探索适合国情、省情、市情的长效合作机制，重视保险业在新农合工作中的优势，明确商业保险公司的参与对提高农民健康保障水平，完善社会保障体系具有长期的现实意义。从而通过各方的共同努力，为商业保险公司参与新农合业务创造一个长期稳定的外部环境，实现商业保险公司承办新农合业务的可持续发展。
评价：
新型农村合作医疗是我国基本医疗保障体系的重要组成部分。2009 年深化医改以来，新农合坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，实现了制度的全面覆盖，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平，明显减轻了患者疾病负担，有效缓解了农村居民看病就医问题。代涛，朱坤等（2013）指出，医改三年新农合制度建设和运行取得明显成效，覆盖的广度、宽度和深度均有所改善; 参合农民的卫生服务可及性明显提高，新农合自身的制度建设取得显著进展; 但新农合仍面临挑战，可持续的筹资增长机制尚未建立，支付方式改革亟需突破，经办能力和管理水平仍有待进一步提高，新农合制度与其他医保制度的转移接续问题有待解决[9]。
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2新农合制度实施的影响因素
2.1组织管理与监督
新农合的组织管理工作主要包括设置机构并明确相关职责，新农合启用费用预算、经办机构人员编制和运行管理费用预算、新农合宣传动员等内容。目前，新农合的机构包括管理机构、经办机构和监督机构。薛兴利，厉长喜（2009）认为，新农合制度在政府的强力推动下已在全省建立起来, 政府对新农合的财政支持、制度设计、监督管理等方面的主导作用越来越大, 效果凸显, 但也存在着诸如规划不到位、尚未立法、政策设计不够科学、监管机制有待完善等问题。政府必须在农村医疗保障制度建设中不断完善、规范自己的行为, 进一步搞好农村医疗保障制度建设, 更好地满足广大农民对农村医疗保障的需要[11]。允春喜，张绪龙（2010）认为，在“新农合”的实施过程中，管理、参与和监督是最重要的三个环节，不仅决定着制度推行的速度，而且也影响着制度运行的质量。这一制度的运行中包括管理机制、参与机制和监督机制三大机制。其中，管理机制是效率的灵魂，参与机制是效用的核心，监督机制是效益的要件，三者相辅相成、缺一不可[10]。陈丽娟（2014）指出，信息化管理在整个新农合工作的筹资与运行、监督与管理、监测与评价等各个环节都起到了贯穿的作用，是新农合管理实现现代化的重要措施。建设好信息化管理模式可益于新农合工作效率的提高、减少误差、实现资源共享以及加速信息汇总等，进一步提升了合作医疗服务水平，加强了新农合筹资监控与风险防范，且提供了有力的技术支持和保障。
新型农村合作医疗的监督形式包括管理机构与经办机构的监督，权利机构的监督，司法机关的监督和政府职能机关的监督和社会监督。朱霖,叶宜德（2010）认为，新型农村合作医疗制度事关几亿农民的健康利益, 如果监督管理不到位, 必然会挫伤农民参加新农合的积极性。因此, 新农合制度的完善和管理创新尤为重要。农民是新农合的主体, 在新农合的整个运行过程中, 强调农民的监督作用非常必要。建议: (1) 应充分认识建立农民监督员制度是农民参与新农合监管的有效实现形式。(2) 完善与规范工作制度, 让农民监督员制度成为农民参与新农合监管的有效实现形式。(3)加强并完善农民监督员的组织与管理。( 4)积极探索构建以农民监管为基础、与政府监管和社会监督互相衔接并良性互动的新农合监督管理体系[12]。李婧（2012）认为，要加快建立新农合审计信息情报系统。审
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