评审标准 评审要点 1.2.3.3 【C】 开展母婴保健专项技1.从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎术服务的卫生专业技手术服务的人员必须取得相应法定执业资格及《母婴保健技术考核合格术人员配置及其结构证书》。 满足卫生计生行政部2.人员数量与结构符合卫生计生行政部门有关技术规范的要求。 门有关技术规范的要求，并具备相应岗位的任职资格。 1.2.4产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本辖区同行业优势明显；工作数量和质量处于本辖区前列。 1.2.4.1 【C】 产科、新生儿科等重点近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术科室专业技术水平、工水平、数量与质量处于本辖区前列。 作数量和质量在本辖【B】符合“C”，并 区同行业优势明显；并1.有市级卫生行政部门批准的重点科室。 处于本辖区前列。 2.重点科室学科带头人在市级学术（行业）团体中拥有委员以上席位。 【A】符合“B”，并 1.有省级重点科室。 2.重点科室学科带头人在全省学术（行业）团体中拥有委员以上席位。 1.2.5有承担本辖区产科、新生儿科专业急危重症诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供产科、新生儿科急危重症诊疗服务。 1.2.5.1 【C】 能承担产科、新生儿科1.有承担本辖区产科、新生儿科急危重症诊疗的设施设备、技术梯队与急危重症的诊疗。 处置能力。 2.检验与医学影像（含超声）诊疗部门可提供（24小时/每天*7天/每周）急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 重症监护病室有明确的重症监护病室患者收治标准，并实施。 【A】符合“B”，并 重症监护病室床位数占医院总床位数的比例≥2%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者≥10%。 1.2.6医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处于本辖区前列。 6
自评情况与修改建议 资料提供科室 评审标准 1.2.6.1 医技科室服务项目设置、人员梯队与技术能力符合省或市级卫生计生行政部门规定的标准。 评审要点 【C】 1.医技科室的设置、人员编制、设备配备符合省级或市级卫生计生行政部门规定的二级妇幼保健院标准。 2.医技科室至少设有药剂科、检验科、超声医学科、放射影像科、手术室、病理科、消毒供应室/中心、病案室。 【B】符合“C”，并 1.医技科室主任具有高级职称的比例≥50%。 2.临床实验室和超声等医学影像项目实行统一管理（不含非收费项目）。 【A】符合“B”，并 1.医技科室主任具有高级职称的比例≥70%。 2.临床实验室和超声等医学影像项目统一质量控制管理。 自评情况与修改建议 资料提供科室 1.2.6.2 检验科、超声医学科等重点医技科室专业技术水平与质量处于本辖区前列。 【C】 重点医技科室带头人在市级学术（行业）团体中拥有委员以上席位。 【B】符合“C”，并 提供依据证实专业优势、擅长诊断技术的水平、质量与数量处于本辖区前列。 【A】符合“B”，并 重点学科带头人在省级学术（行业）团体中拥有委员以上席位。 三、承担政府指令性任务
评审标准 评审要点 1.3.1承担政府分配的为基层培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体保障措施。 1.3.1.1 【C】 承担政府分配的为基1.对政府指令的基层人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。 层培养专业人才的指2.有每年为基层培养专业人才的实施计划，并组织实施。 令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有【B】符合“C”，并 具体措施予以保障。 1.职能部门监督管理对基层人才培养工作，对培养效果进行追踪评价。 2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。 1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的预防、发现、报告及转诊等任务。 7
自评情况与修改建议 资料提供科室 评审标准 1.3.2.1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的预防、发现、报告等任务。 评审要点 自评情况与修改建议 【C】 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 3.应卫生计生行政部门的要求设置的传染病分检点，有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 4.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 【B】符合“C”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 2.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 【A】符合“B”，并职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 1.3.3在国家基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1.3.3.1 【C】 在国家基本医疗保障在国家基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务制度框架内，建立与实流程，并落实。 施双向转诊制度与相【B】符合“C”，并职能部门对双向转诊结果定期进行追踪随访、总结分关服务流程。 析及效果评价。 1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关数据报送工作，数据完整、真实可靠。 1.3.4.1 【C】 根据《中华人民共和国1.有向卫生计生行政部门报送数据与其他信息的制度与流程，按规定完统计法》与卫生计生行成保健院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相政部门规定，完成本院关信息报送工作。 基本运行状况、医疗保2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 健技术、医疗保健信息3.按照有关规定及时、完整、准确上报妇幼卫生相关信息和数据。 和用药监测信息等相【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 关数据报送工作，数据【A】符合“B”，并 完整、真实可靠。 当地卫生计生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： (1)未发生统计数据上报信息错误； (2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。 8
资料提供科室 第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进
一、管理组织
评审标准 2.1.1.1 有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一负责人。 评审要点 自评情况与修改建议 资料提供科室 2.1.1有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。 【C】 1.有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，人员构成包括孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、健康教育、信息管理及相关职能科室主要负责人。有明确的工作制度及职责，并落实。 2.组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次；有组织构架图，院长为第一责任人，指定职能科室负责组织、协调、监督。 【B】符合“C”，并 院长在管理质量与持续改进中起领导作用。 【A】符合“B”，并 对辖区业务质量管理工作进行定期考核，持续改进管理质量，有证据表 明成效显著。 2.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.1.2.1 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。 【C】 1.根据院长确定的重点工作，制定实施的具体措施与考核方案。 2.有履行指导、检查、考核、评价的完整工作记录。 【B】符合“C”，并 1.有对重点部门、关键环节、关键时段的辖区妇幼健康业务管理的监管。 2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。 【A】符合“B”，并 运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对辖区妇幼健康业务质量实施监控，持续改进有成效。 2.1.3孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。 2.1.3.1 【C】 “四大业务部”负责人1. “四大业务部”均有辖区妇幼健康业务质量管理小组，业务部负责人为是本部门辖区业务管第一责任人。 理质量的第一责任人，2.制定本业务部的质量管理年度工作计划及监控重点。 9
评审标准 负责落实相关任务。 评审要点 【B】符合“C”，并 1.各业务部主任掌握的关键质量指标至少包括： (1)高危孕产妇管理、高危儿专案管理、妇女两癌等重点人群管理； (2)技术指导频次、覆盖面等关键环节管理； (3)辖区业务数据及时性、完整性、准确性等质量控制管理。 2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。 【A】符合“B”，并 科室负责人、质控小组负责收集本科室质量与安全数据，运用PDCA原理及质量管理工具展示近两年管理成效的变化趋势。 自评情况与修改建议 资料提供科室 二、管理质量与持续改进
评审标准 2.2.1.1 执行相关部门有关辖区业务管理制度和工作规范等规定。 评审要点 自评情况与修改建议 资料提供科室 2.2.1贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。 【C】 1.各业务部落实各级卫生计生行政部门有关辖区孕产妇保健、儿童保健、妇女保健、及计划生育技术服务的管理办法、管理制度、工作规范、技术标准、业务指南等规定，按要求对辖区群体保健工作进行技术指导、培训与监督。 2.有制度保证落实各级卫生计生行政部门的规定。 【B】符合“C”，并 职能部门定期检查、总结分析、反馈相关规定执行情况，并持续改进。 2.2.2协助卫生计生行政部门制定辖区妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。 2.2.2.1 【C】 协助卫生计生行政部1. 有证据表明近两年协助卫生计生行政部门起草制定辖区内妇幼健康门制定辖区的妇幼健工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。 康工作相关政策、规章2.受卫生计生行政部门委托，近两年在重要政策出台前有针对性地开展制度、评估标准和工作调研工作，并形成调研报告，报告有数据支撑，有分析，有建议。 方案等。 2.2.3制定辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。 10