一、项目基本情况
项目名称 项目地址 子项目名称 居住 总建筑面积 公建 总计 建设单位 通讯地址 负责人 联系人 设计单位 施工图 审查机构 施工单位 监理单位 电话 电话 万m 万m 万m 传真 邮编 手机 手机 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 222 6
二、建筑能效测评标识项目情况
项目名称（含栋号） 建筑类型 □新建 □改建 □扩建 （选项打√） □居住 □公建 □居住、公建均有 （选项打√） 建筑面积 建筑能效测评申请等级 项目审批及审查时间 通过初步设计审批时间 通过施工图设计审查时间 施工图设计备案时间 节能分部工程验收合格时间 备注说明： 万㎡ 层数 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 （选项打√） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 外围护结构主要节能措施及保温构造 外墙 玻璃幕墙 外窗 7
屋面 楼地面 暖通空调 冷热源设备能效比、热效率 及冷热源设备位置 冷、热量计量装置及设置位置 监测与控制 采暖、通风、空调系统及冷 热源的主要控制措施 照明 各主要功能部位的 照明功率密度值 采用的主要灯具的 效率和光源的光效 各主要功能部位的 照明控制措施 注：1、本表按申请能效测评与标识的单栋建筑进行填写；
2、若单栋建筑包含居住建筑与公共建筑，居住建筑（部分）与公共建筑（部分）应分别进行填写。
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三、建筑能效测评与标识意见
建筑节能管理机构意见： （签章） 年 月 日 建设行政主管部门意见： （签章） 年 月 日 填表说明：
一、申请书一律采用A4规格的纸和4号仿宋字体打印，一式四份。若内容填写不完，可加附页；
二、项目基本情况和申请测评标识项目情况由建设单位负责填写。 三、表中内容应与实际情况相符。 四、该表内容必须客观、真实、有效。
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