B1.
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浙商银行北京分行
1．我喜欢参加集体活动 2．在集体活动中我表现很活跃 3．我喜欢参加人多的体育项目 4．我觉得运动之后心情变更好了 5．在游戏和体育活动中我只看不参加 6．喜欢的歌我平时会唱出来 7．听歌之后会让我更轻松
非常符合 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1
B2.
1．没有大人督促我也能主动学习 2．我认为学习很有意思
3．我会在规定的时间内完成学习任务 4．我经常事先预习功课 5．即使不要求我也会记笔记 6．课本上的知识没什么可学的 7．一读书就觉得疲劳，只想睡觉 8．我会尽自己最大的努力去学习 9．我感到学习负担很重 10．一听说要考试心里就很紧张 11．我讨厌做作业
12．我为自己的成绩没有提高而烦恼
C1.下面有一些关于你与朋友或老师相处的描述语句，请在符合你情况的选项上画圈。（1分表示完全不符合，2分表示不太符合，3分表示不太清楚，4分表示基本符合，5分表示非常符合。）
1．我在我们班上很愉快
2．在班里，我是个受同学们欢迎的人 3．班里的同学在遇到困难时经常找我帮忙 4．我需要帮助时，身边总有人伸出援手 5．在同学们眼里，我是一个热情的人 6．下课了我喜欢和同学一起聊天、玩游戏 7．我能发现别人的优点并取长补短 8．在学校里交新朋友对我来说不是一件容易的事情
9．我感到人们对我不友好，不喜欢我
?27?
非常符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
非常符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1
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浙商银行北京分行 10．别人总是难以理解我 11．我喜欢我的老师 12．老师认为我是个好学生 13．我觉得老师对我不够重视 14．老师常误解我的行为而批评我
5 5 5 5 5
4 4 4 4 4
3 3 3 3 3
2 2 2 2 2
1 1 1 1 1
C2. 下面有一些关于家庭的描述语句，请在符合你情况的选项上画圈。（1分表示完全不符合，2分表示不太符合，3分表示不太清楚，4分表示基本符合，5分表示非常符合。）
1．我爸爸很喜欢我 2．我爸爸很理解我
3．平常生活中，我经常与爸爸交谈 4．我妈妈很喜欢我 5．我妈妈很理解我
6．平常生活中，我经常与妈妈交谈 7．我觉得父母对我不够重视 8．爸爸和妈妈经常吵架
9．爸爸妈妈可以分享彼此的兴趣和爱好 10．遇到开心的事儿总会想告诉爸爸妈妈 11．伤心时我能从家人那里得到安慰 12．我觉得家是一个快乐的地方 13．我觉得家就是个吃饭睡觉的地方 14．我觉得待在学校比在家里更快乐
C3. 下面有一些关于你对生活感受的描述语句，请在符合你情况的选项上画圈。（1分表示完全不符合，2分表示不太符合，3分表示不太清楚，4分表示基本符合，5分表示非常符合。）
1．我很满意现在的生活
2．我最近总能遇到一些有趣的和令人愉快的事
3．我能发现生活中美好的一面 4．我总是能实现自己想做的事 5．我觉得自己有些优势是别人没有的 6．我觉得自己比一般人幸运 7．我总是会感到孤独 8．周围的人老是不理解我 9．我很难与周围的人相处好
10．我所做的事多半是令人厌烦和单调乏味的 11. 与其它人相比，我遭遇失败的次数太多了
?28?
非常符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
非常符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
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浙商银行北京分行 12．我很容易与别人发生矛盾 13．我觉得身边的人老是看不起我
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
C4.下面有一些关于你对你自己想法的描述，请在符合你情况的选项上画圈。（1分表示完全不符合，2分表示不太符合，3分表示不太清楚，4分表示基本符合，5分表示非常符合。）
1．我感到我有许多好的品质 2．我能像大多数人一样把事情做好 3．总的来说，我对自己是满意的 4．我感到我是一个有价值的人 5．我感到自己值得自豪的地方不多 6．我确实时常感到自己毫无用处
7．有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
8．如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
9．如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
10．我自信能有效地应付任何突如其来的事情 11．我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
D.基本信息， D1.你有兄弟姐妹吗？
1.没有，我是独生子女
2.有，我有 个哥哥， 个姐姐， 个弟弟， 个妹妹。（请填写数字 ）
D2.你的爸爸和妈妈有没有谁在外地打工？
1.爸爸
D3.你爸爸和妈妈一个月的大致收入共计是：
1、4000元以上 4、1000元以下
2、2000到3999 5、我不知道
3、1000到1999
2.妈妈
3.家里其他人
4.没有 5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
非常符合 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1
谢谢你填写问卷，祝你学习进步、生活愉快！
初中生生活状态调查问卷（B卷）
填写说明：我们的调查和平时的考试不太一样，以下这些问题没有正确或错误之分，只是为了了解你的一些基本情况，请你尽量选择最适合于你的答案，并在相应的答案上划圈。在填写过程中如果遇到什么问题，请向你的教师询问。
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开始答题：
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姓名： 性别： 年龄： 班级：___________
A 部分-爸爸的情况
1 你的爸爸是否在外地打工？（若答案为“否”请直接跳到B部分）
1、是 2、否 2他在什么地方打工？
1、本市 2、本省其它城市 3、省外 4、国外 5、不知道 3你知道他做什么工作吗？
1、不知道 2、知道（请注明）__________ 4他已经在外打工多长时间了？
1、不到一年 2、一至两年 3、三至五年 4、五年以上 5 他大概多长时间回家一次?
1、不到一个月 2、一个月至半年 3、半年至一年 4、一至两年 5、两至三年 6、三年以上 6你和他平均多长时间联系一次？
1、不到一个星期 2、一个星期至一个月 3、一个月至半年 4、半年至一年 5、一年以上 7你和他一般是谁主动联系对方？
1、爸爸主动联系我 2、我主动联系爸爸 3、不确定 8你和他一般用什么方式进行联系？【可多选】
1、写信 2、打电话 3、利用网络 4、捎口信 5、去探望 6、其它（请注明）__________
9你和他联系时交流的主要内容是什么？【可多选】
1、学习 2、衣食住行 3、健康 4、安全 5、交友 6、内心想法 7、其它（请注明）___________
B部分-妈妈的情况
1 你的妈妈是否在外地打工？（若答案为“否”请直接跳到C部分）
1、是 2、否 2她在什么地方打工？
1、本市 2、本省其它城市 3、省外 4、国外 5、不知道 3你知道她做什么工作吗？
1、不知道 2、知道（请注明）__________ 4她已经在外打工多长时间了？
1、不到一年 2、一至两年 3、三至五年 4、五年以上 5 她大概多长时间回家一次?
1、不到一个月 2、一个月至半年 3、半年至一年 4、一至两年 5、两至三年 6、三年以上 6你和她平均多长时间联系一次？
1、不到一个星期 2、一个星期至一个月 3、一个月至半年 4、半年至一年 5、一年以上
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7你和她一般是谁主动联系对方？
1、妈妈主动联系我 2、我主动联系妈妈 3、不确定 8你和她一般用什么方式进行联系？【可多选】
1、写信 2、打电话 3、利用网络 4、捎口信 5、去探望 6、其它（请注明）
9你和她联系时交流的主要内容是什么？【可多选】
2、学习 2、衣食住行 3、健康 4、安全 5、交友 6、内心想法 7、其它（请注明）__________
C 部分-其它
C-1你的家长外出打工时，你和谁一起生活？【多选】
1、爸爸 2、妈妈 3、姥姥姥爷 4、爷爷奶奶 4、兄弟姐妹 5、其他亲戚 6、邻居等非亲戚 7、自己一个人
C-2在下面的表格中，我们列举了一些有关你和他们（即和你一起生活的人）的情况，你是否同意
以下陈述。5代表非常同意，4代表基本同意，3代表不好说，2代表不太同意，1代表完全不同意，请你对照自己的情况，在相应的数字上划圈：
非常 符合
1与我一起生活的人和我的关系很好 5 2他们很理解我 5 3他们很喜欢我 5 4我经常和他们进行交流 5 5我经常和他们发生矛盾 5 6遇到困难时我经常向他们求助 5 7我在家里经常感到孤独 5
基本
符合 4 4 4 4 4 4 4 不太 清楚 3 3 3 3 3 3 3 不太 符合 2 2 2 2 2 2 2 完全 不符合 1 1 1 1 1 1 1
你是否愿意参与留守儿童之家：□是，我愿意 □否，不愿意
谢谢你的配合，祝你学习进步、天天开心！
河塌初中?留守儿童之家?家长告知书
各位家长
您好：
感谢您对河塌中学这所农村市级示范中学所倾注的热切关注。一直以来，正是由于我们的亲密合作，孩子的成长和学校的发展都取得了令社会各界交口称赞的成绩。
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