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血液系统疾病
1.血红素合成障碍所致的贫血（B） A.再生障碍性贫血 B.缺铁性贫血 C.巨幼细胞贫血 D.海洋性贫血
E.自身免疫性溶血性贫血 [题解]
贫血原因基本上分成生成减少、破坏增多和丢失。其中 （1）红细胞生成减少
①干细胞增生和分化异常：
造血干细胞：再生障碍性贫血、范可尼贫血。
红系祖细胞：纯红细胞再生障碍性贫血，肾衰引起的贫血。 ②细胞分化和成熟障碍：
DNA合成障碍：维生素B12缺乏，叶酸缺乏，嘌呤和嘧啶代谢缺陷（巨幼细胞贫血）。
Hb合成缺陷：血红素合成缺陷（缺铁性贫血和铁粒幼细胞贫血），珠蛋白合成缺陷（海洋性贫血）。 ③原因不明或多种机制：骨髓浸润性贫血，慢性病性贫血。
2.女31岁，2年前因胃出血行胃大部切除术，近1年半来头晕，乏力，面色逐渐苍白，平时月经量稍多，检
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查：Hb 76g/L，RBC 3.1×10/L，WBC 5.3×10 /L，网织红细胞0.015，MCV 78fl，MCH26pg，MCHC 34g/L。 在进行体格检查时，不可能出现的体征是（B） A.皮肤干燥，毛发干燥易脱落 B.行走不稳，深感觉减退 C.口腔炎，舌乳头萎缩 D.指甲变脆，变平或匙状甲 E.心尖部收缩期吹风样杂音 表40 贫血的细胞形态学分类
类型 MCV（fl） MCH（pg） ＞32 26～32 ＜26 MCHC（%） 32～35 32～35 32～35 大细胞性贫血（巨幼细胞＞100 贫血） 正细胞性贫血（再生障碍80～100 性贫血、急性失血性贫血） 小细胞性贫血（慢性疾病＜80 性贫血） 小细胞你色素贫血（缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、＜80 海洋性贫血） ＜26 ＜32 [题解]
从病史和形态学分类分析该患者属于混合性贫血，主要由于营养不良造成，维生素B12缺乏不是主要原因。 （1）心血管系统症状：活动后心悸、气短最为常见。部分严重者可以出现心绞痛、心力衰竭。查体可以有心脏扩大，心尖部出现收缩期吹风样杂音。
（2）神经系统症状：头痛、头晕、耳鸣、易倦和注意力不集中。维生素B12缺乏时可有麻木、感觉障碍及行走不稳等症状。
（3）消化系统症状：食欲减退、恶心较常见。舌炎、舌乳头萎缩见于营养性贫血，黄疽及脾肿大常见于溶血性贫血病人。
（4）我们再看缺铁性贫血的临床表现：
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除有贫血的临床表现外，尚有因含铁酶和铁依赖酶活性降低引起的临床表现。表现为黏膜损害，常见有口炎、舌炎、咽下困难或咽下时梗阻感及外胚叶组织营养缺乏表现为皮肤干燥、毛发无泽、反甲等，以及精神神经系统表现，甚至发生异食癖。缺铁引起的贫血性心脏病易发生左心衰。 4、病人骨髓检查不可能出现（E） A.全血细胞减少 B.骨髓存在增生灶
C.骨髓非造血细胞增多 D.骨髓铁染色细胞外铁增加 E.巨核细胞增多
【解析】再生障碍性贫血血液学特点有（1）外周血全血细胞减少；（2）骨髓增生低下，有核细胞明显减少，淋巴细胞比例相对增多；（3）非造血细胞增多，甚至成团出现；（4）巨核细胞明显减少，甚至缺如；（5）在慢性病例，骨髓可能存在局部增生灶；（6）骨髓铁染色细胞增多。 5.可引起红细胞渗透脆性增高的溶血性贫血是（E） A.a海洋性贫血 B.b海洋性贫血 C.镰型细胞贫血
D.阵发性睡眠性血红蛋白尿 E.遗传性球形细胞增多症 [题解]
遗传性球形红细胞增多症为遗传性红细胞膜缺陷的疾病，患者红细胞呈小球形，失去红细胞的变形性。因此，在通过脾脏毛细血管时被脾脏扣押，继而被吞噬细胞吞噬破坏。诊断该病主要是通过渗透压的改变观察红细胞对低渗环境的耐受情况，因此红细胞渗透脆性试验是最常用的诊断试验，患者红细胞脆性增加，开始溶血时的NaCl浓度不到0.42%，完全溶血时NaCl浓度不到0.32%。
6.男，15岁。贫血伴尿色黄6年，未诊治。其弟弟有类似表现。查体：巩膜轻度黄染，脾肋下2cm。检查：Hb 70g/L，MCV 70fl，MCHC 29%，RDW 14%，网织红细胞0.09，尿胆红素（-），尿胆原强阳性。下列检查对诊断最有帮助的是（D） A.酸溶血试验 B.自体溶血试验 C.Coombs试验 D.血红蛋白电泳 E.红细胞脆性实验
表2-7-1-1 贫血的细胞学分类
类型 大细胞性 MCV（fl） ＞100 MCHC（%） 32～35 常见疾病 1.巨幼细胞贫血 2.溶血性贫血网织红增多时 3.肝病 1.再生障碍性贫血 2.溶血性贫血 3.急性失血性贫血 1.缺铁性贫血 2.珠蛋白生成障碍性贫血 3.铁粒幼细胞性贫血 4.某些慢性病贫血 正常细胞性 80～100 32～35 小细胞低色素性 ＜80 ＜32 [题解]
根据本病人MCV、MCH可判定为小细胞低色素贫血。从上表可以看出同属于小细胞低色素贫血有缺铁性贫血、
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珠蛋白合成障碍性贫血、铁幼粒细胞贫血和慢性病贫血。根据病史本病人有黄疸和脾大，应以溶血性贫血可能性最大。而珠蛋白合成障碍性贫血属于先天性溶血性贫血，是血红蛋白合成异常，故应做血红蛋白电泳检查。 7.不符合溶血性黄疸临床特点的是（B） A.血清总胆红素增高 B.尿胆红素阳性
C.血清间接胆红素升高 D.尿血红蛋白阳性 E.网织红细胞升高
[题解]
溶血的实验室检查
高胆红素血症（游离胆红素升高）、粪胆原排出增多、尿胆原排出增多均提示血管外溶血RBC破坏。
血红蛋白血症、血清结合珠蛋白降低、血清游离Hb↑、血红蛋白尿、含铁血黄素尿均提示血管内溶血RBC破坏。
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8.男，60岁，面色逐渐苍白，乏力伴牙龈出血半年，检查Hb 60g/L，WBC 3.3×10 /L，PLT 35 ×10 /L，经骨穿细胞血检查诊断为骨髓增生异常综合症，为进行FAB分行，最重要的检查是（D） A.网织红细胞 B.骨髓铁染色 C.染色体检查 D.骨髓活检 E.血清铁检查 [题解] WH0分型：1997年WH0对MDS的分型进行修改，首先将CMML列入骨髓增殖性疾病类，而不再归MDS。取消RAEB-T。MDS分型如下：
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（1）RA：难治性贫血。RA主要限于仅红系病态造血异常。
（2）RCMD：有多系异常的难治性血细胞减少（骨髓原始细胞 <5%）。 （3）RAS和RCMD-RS：伴有环形铁粒幼细胞。
（4）RAEB：RAEB-I（骨髓原始细胞5%～9%）；RAEB-Ⅱ（骨髓原始细胞10%～19%）。 （5）5q-综合征。
（6）不能分类的MDS（μ-MDS）。
9.本病例血液检查最突出的特点是（A） A.病态造血 B.幼稚细胞增多 C.环状铁粒幼粒细胞
D.红细胞出现核浆发育失衡 E.全血细胞减少 [题解]
病态造血 是MDS的核心，其含义即骨髓发育异常，指红系、粒系、巨核系细胞数量与形态的异常。主要与无效造血有关。
（1）红系病态造血：骨髓中红系多数过度增生（ >60%）。出现环形铁粒幼细胞、幼红细胞核碎裂、核分叶、多核、巨幼样变、胞质多嗜性及点彩红细胞。血中出现有核红细胞、巨大红细胞。
（2）粒系病态造血：骨髓中原幼细胞比例增多，成熟细胞胞质嗜碱性、颗粒减少或无、过大或多，核分叶过多或过少或有环形核。血中类似骨髓表现，单核细胞增多。
（3）巨核系病态造血：骨髓中巨核细胞数量正常、增多或减少。出现淋巴样小巨核、单圆核小巨核、大单核或多个圆核的巨核细胞。血中可出现小巨核细胞及巨大血小板，血小板颗粒减少或出现空泡。
10.高热伴皮肤淤斑1周，查体：T39℃，胸部和下肢可见淤斑，浅表淋巴结不大，巩膜部黄，胸骨压痛，右下
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肺可及少许罗音，心率110次/分，律齐，腹软，肝脾未及，检查：Hb75g/L，WBC2.8 ×10 /L，,PLT 20 ×10 /L，骨穿示增生极度活跃，见大量细胞胞浆内有粗大颗粒，易见Auer小体，有的呈柴捆状，POX染色阳性和强阳性，最可能诊断是（D）
A.急性淋巴细胞白血病 B.急性单核细胞白血病 C.急性粒单核细胞白血病 D.急性早幼粒细胞白血病 E.急性巨核细胞白血病 [题解]
左图是Auer小体，见于非淋巴细胞白血病
右图是柴捆样物质，是M3（早幼粒细胞白血病特点） 表2-7-2-1 细胞化学染色在鉴别白血病类型的意义 急淋白血病 急粒白血病 分化差的原始细胞 （-）～（+） 分化好的原始细胞 （-）～（+++） 急单白血病 过氧化物酶（POX） （-） （-）～（+）
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糖原PAS反应 非特异性酯酶 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP） （+）成块或颗粒状 （-） 增加 （-）或（+），呈弥漫性（-）或（+），呈弥漫性淡红色 淡红色或颗粒状 （-）～（+），NaF抑制（+），NaF抑制大于50% 小于50% 减少或（-） 正常或增加 早幼粒细胞白血病POX染色呈强阳性反应。 11、对上述患者的化疗方案是（D） A.VP B.DVP C.DA
D.全反式维甲酸（ATRA） E.羟基脲 [题解]
常用化疗方案
诱导缓解治疗（标准方案） 1.急性非淋巴细胞白血病的治疗
（1）诱导缓解DA（3+7）方案 柔红霉素（DNR）+阿糖胞苷（Ara-C）。
（2）急性早幼粒细胞白血病（M3）全反式维甲酸（ATRA）或亚砷酸诱导缓解。 2.急性淋巴细胞白血病的治疗
长春新碱（VCR）和泼尼松（P）组成的VP方案是急淋诱导缓解的基本方案。VP加蒽环类药物（如柔红霉素、米托蒽醌等）组成的DVP方案，再加左旋门冬酰胺酶（L-ASP）即为DVLP方案，后者是推荐的ALL诱导方案。 12.治疗急性白血病的药物中，易引起凝血因子减少的是（D） A.阿糖胞苷 B.长春新喊 C.柔红霉素
D.左旋门冬酰氨酶 E.足叶乙甙 [解题]
L-ASP的主要副作用肝功能、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少。长春新碱主要副作用：末梢神经炎和便秘。柔红霉素主要副作用：心脏毒性作用。
患者，男性，45岁。因发现左侧颈部肿物2个月就医。此肿块不痛，不红，但进行性肿大，进展较块。就医时已长到鸡蛋大小，同时病人体重减轻，偶有低热。化验检查血常规基本正常，肝肾功能正常，血沉56mm/h。 13、你的初步诊断是（C） A.淋巴结核
B.传染性单核细胞增多症 C.淋巴瘤
D.慢性淋巴结炎 E.慢性白血病
14、你的首选检查是（B） A.外周血涂片 B.淋巴结活检 C.淋巴结穿刺 D.骨髓检查 E.OT试验
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15、患者男性，间断发烧2周，近一周类出现腹痛、腹泻症状。化验检查：Hb 100g/L，WBC 8×10 /L，PTL 70×10/L。