一、项目单位概况(截至2016年12月31日) 项目建设 单位名称 编制人员数 实有在岗 人员数 占地 面积 卫生 人员数 业务用房 建筑面积 中高级职称卫生人员数 年门（急）诊人次 离退休 人员数 设置科室（站）名称 二、医疗设备装备内容 现有设备名称医疗设备装备内容 设备价值金额 各科室（站）医疗设 备需求名单及数量 项目总投资合计 省级财政补助资金 市级财政配套资金 及数量 县级财政配套资金 其他资金 三、项目规划目标 建成后设置科室（站）名称及设备 预期能开展的基本医疗服务 预期能开展的公共卫生服务项目情况
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包括：项目总体目标；主要建设内容；项目组织实施条件及保障措施；资金来源及详细的资金安排；提供地方配套资金承诺函；项目预期的社会效益和经济效益等。 注：本表可续页。 四、项目 基本 情况
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五、审核意见 县(市、区)级卫生计生局承诺： 对申报书等所有报送材料内容真实性负责。申请如获批准，保证对项目建设所需条件给予保障，严格遵守项目管理规定，按时报送有关材料。 负责人签名： 单位盖章 年 月 日 县级财政部门意见 （单位盖章） 年 月 日 所在地级以上市卫生计生局意见 （公 章） 年 月 日 所在地级以上市财政局意见 （公 章） 年 月 日 注：1.申报书所述的相关证明文件复印件请一并装订。2.财政部门需在本页明确本级财政拟安排项目建设补助资金数额。
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附件4
可行性研究报告
（编写提纲）
一、基本情况
（一）项目建设单位概况：项目建设单位名称、地址及邮编、联系电话、法人代表姓名、人员、资产规模、财务收支、上级单位及所隶属的主管部门名称等情况。
（二）项目申报负责人基本情况：姓名、性别、职务、专业、联系电话、与专项资金相关的主要情况。
（三）建设项目基本情况：主要建设内容、预期总目标及阶段性目标情况；绩效目标；总投入情况（包括人、财、物等方面）。
二、必要性与可行性
（一）申报建设项目的背景情况。建设项目需求分析；资金投入收益范围分析；是否符合国家和省的政策，是否属于国家和省政策优先支持的领域和范围。
（二）申报项目建设的必要性。项目建设对促进卫生计生事业发展或完成行政事业性工作任务的意义与作用。
（三）申报项目建设的可行性。项目建设的主要工作思路与规划；项目资金预算的合理性及可行性分析；项目资金绩效目标
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分析，包括绩效指标分析；与同类项目的对比分析。
（四）项目资金实施风险与不确定性。实施存在的主要风险与不确定分析；对风险的应对措施分析。
三、实施条件
（一）资金条件。建设项目资金投入总额及投入计划；对财政预算资金的需求额；其他渠道资金的来源及落实情况。
（二）基础条件。根据建设标准，项目建设单位已经具备的基础条件及差距（重点说明项目建设单位已具备的设施条件和需要增加的关键设施设备）。
（三）人员条件。为保障项目建设单位投入使用后的正常运作，需拥有的各类卫生专业技术人才情况（重点说明项目建设单位已具备的医护人员队伍情况，需要增加的各类专业医护人员数量以及解决措施）。
（四）其他相关条件。 四、进度与计划安排
项目建设资金使用的阶段性目标情况，分阶段实施进度与年度计划安排情况。 五、主要结论
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