备案编号: 提交日期:
生产经营单位
安全生产应急预案备案申请表
单位名称： 有限责任公司 经 办 人： 联系电话： 填写日期： 201 年 月 日
国家安全生产监督管理总局制
生产经营单位安全生产应急预案备案申请表
单位名称 单位地址 经济类型 有限责任公司 有限责任公司 邮政编码 从业人员 注册资本 电子信箱 版本号 YA. - - 人 万元 主要负责人 传 真 编制日期 根据《生产安全事故应急预案管理办法》要求，现将以下应急预案上报备案： 综合应急预案 报 备 预 案 报备单位（盖章） 年 月 日 《 有限责任公司应急预案》 专项应急预案 —————— 注： 申请书的“备案编号”和“提交日期”由应急预案备案受理单位填写，其他内容均由申请单位填写，字迹要求清晰、工整。
应急预案形式评审表
评审项目 封 面 评审内容及要求 应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发布日期等内容。 1. 对应急预案实施提出具体要求。 2. 发布单位主要负责人签字或单位盖章。 1. 页码标注准确（预案简单时目录可省略）。 2. 层次清晰，编号和标题编排合理。 1. 文字通顺、语言精炼、通俗易懂。 2. 结构层次清晰，内容格式规范。 3. 图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。 4. 无错别字，同类文字的字体、字号统一。 1. 附件项目齐全，编排有序合理。 2. 多个附件应标明附件的对应序号。 3. 需要时，附件可以独立装订。 评审意见 批准页 目 录 正 文 附 件 编制过程 1. 成立应急预案编制工作组。 2. 全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类型及危害程度。 3. 针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。 4. 客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资源情况。 5. 制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案体系。 6. 充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况进行记录。 7. 必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。 8. 应急预案经过评审或论证。 9. 重新修订后评审的，一并注明。
综合应急预案要素评审表
评审项目 评审内容及要求 评审意见 编制目的 目的明确，简明扼要。 1. 引用的法规标准合法有效。 编制依据 2. 明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预 案。 1. 能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成总 则 应急预案 和衔接关系（推荐使用图表）。 体系＊ 2. 能够覆盖本单位及所属单位可能发生的事故类型。 应急工作 1. 符合国家有关规定和要求。 原则 2. 结合本单位应急工作实际。 适用范围＊ 范围明确，适用的事故类型和响应级别合理。 1. 明确有关设施、装置、设备以及重要目标场生产经营所的布局等情况。 单位概况 2. 需要各方应急力量（包括外部应急力量）事先熟悉的有关基本情况和内容。 危险性 分析 1. 能够客观分析本单位存在的危险源及危险程危险源辨度。 识与风险 2. 能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围分析＊ 及后果。 1. 能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐应急组织 使用图表）。 体系 2. 明确应急组织成员日常及应急状态下的工作组织机构职责。 及职责＊ 1. 清晰表述本单位应急指挥体系。 指挥机构 2. 应急指挥部门职责明确。 及职责 3. 各应急救援小组设置合理，应急工作明确。 危险源管1. 明确技术性预防和管理措施。 理 2. 明确相应的应急处置措施。 1. 明确预警信息发布的方式、内容和流程。 预警行动 2. 预警级别与采取的预警措施科学合理。 预防与预1. 明确本单位24小时应急值守电话。 警 2. 明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置信息报告 流程。 与处置＊ 3. 明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。 4. 明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。
评审项目 评审内容及要求 评审意见 5. 明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。 6. 明确与外界新闻舆论信息沟通的责任人以及具体方式。 1. 分级清晰，且与上级应急预案响应分级衔接。 响应分级2. 能够体现事故紧急和危害程度。 ＊ 3. 明确紧急情况下应急响应决策的原则。 1. 立足于控制事态发展，减少事故损失。 响应程序2. 明确救援过程中各专项应急功能的实施程序。 应急 ＊ 3. 明确扩大应急的基本条件及原则。 响应 4. 能够辅以图表直观表述应急响应程序。 1. 明确应急救援行动结束的条件和相关后续事 宜。 应急结束 2. 明确发布应急终止命令的组织机构和程序。 3. 明确事故应急救援结束后负责工作总结部门。 1. 明确事故发生后，污染物处理、生产恢复、 善后赔偿等内容。 后期处置 2. 明确应急处置能力评估及应急预案的修订等要求。 1. 明确相关单位或人员的通信方式，确保应急 期间信息通畅。 2. 明确应急装备、设施和器材及其存放位置清保障措施＊ 单，以及保证其有效性的措施。 3. 明确各类应急资源，包括专业应急救援队伍、兼职应急队伍的组织机构以及联系方式。 4. 明确应急工作经费保障方案。 1. 明确本单位开展应急管理培训的计划和方式 方法。 2. 如果应急预案涉及周边社区和居民，应明确培训与演练＊ 相应的应急宣传教育工作。 3. 明确应急演练的方式、频次、范围、内容、组织、评估、总结等内容。 1. 明确本预案应报备的有关部门（上级主管部 应急预案 门及地方政府有关部门）和有关抄送单位。 备案 2. 符合国家关于预案备案的相关要求。 附 则 制定与修1. 明确负责制定与解释应急预案的部门。 订 2. 明确应急预案修订的具体条件和时限。 注：“＊”代表应急预案的关键要素。