专项应急预案要素评审表
评审项目 评审内容及要求 评审意见 1. 能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。 事故类型和危险 2. 能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及 程度分析＊ 后果。 3. 能够提出相应的事故预防和应急措施。 1. 能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用应急组图表）。 织体系 2. 明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职组织机责。 构及职责＊ 指挥机1. 清晰表述本单位应急指挥体系。 构及 2. 应急指挥部门职责明确。 职责 3. 各应急救援小组设置合理，应急工作明确。 1. 明确危险源的监测监控方式、方法。 危险源2. 明确技术性预防和管理措施。 监控 预防与 3. 明确采取的应急处置措施。 预警 预警 1. 明确预警信息发布的方式及流程。 行动 2. 预警级别与采取的预警措施科学合理。 1. 明确24小时应急值守电话。 2. 明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流程。 信息报告程序＊ 3. 明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时 限。 4. 明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。 5. 明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。 1. 分级清晰合理，且与上级应急预案响应分级衔响应 接。 分级 2. 能够体现事故紧急和危害程度。 3. 明确紧急情况下应急响应决策的原则。 1. 明确具体的应急响应程序和保障措施。 应急响响应 2. 明确救援过程中各专项应急功能的实施程序。 应＊ 程序 3. 明确扩大应急的基本条件及原则。 4. 能够辅以图表直观表述应急响应程序。 1. 针对事故种类制定相应的应急处置措施。 处置 2. 符合实际，科学合理。 措施 3. 程序清晰，简单易行。 1. 明确对应急救援所需的物资和装备的要求。 应急物资与装备2. 应急物资与装备保障符合单位实际，满足应急要保障＊ 求。 注：“＊”代表应急预案的关键要素。如果专项应急预案作为综合应急预案的附件，综合应急预案已经明确的要素，专项应急预案可省略。
现场处置方案要素评审表
评审项目 评审内容及要求 1. 明确可能发生事故的类型和危险程度，清晰描事故特征＊ 述作业现场风险。 2. 明确事故判断的基本征兆及条件。 1. 明确现场应急组织形式及人员。 应急组织及职责＊ 2. 应急职责与工作职责紧密结合。 1. 明确第一发现者进行事故初步判定的要点及报警时的必要信息。 2. 明确报警、应急措施启动、应急救护人员引导、扩大应急等程序。 应急处置＊ 3. 针对操作程序、工艺流程、现场处置、事故控制和人员救护等方面制定应急处置措施。 4. 明确报警方式、报告单位、基本内容和有关要求。 1. 佩带个人防护器具方面的注意事项。 2. 使用抢险救援器材方面的注意事项。 3. 有关救援措施实施方面的注意事项。 注意事项 4. 现场自救与互救方面的注意事项。 5. 现场应急处置能力确认方面的注意事项。 6. 应急救援结束后续处置方面的注意事项。 7. 其他需要特别警示方面的注意事项。 注：“＊”代表应急预案的关键要素。现场处置方案落实到岗位每个人，可以只保留应急处置。 评审意见
应急预案附件要素评审表
评审项目 评审内容及要求 评审意见 1. 列出应急工作需要联系的部门、机构或人员有关部门、机构或 人员的联系方式 至少两种以上联系方式，并保证准确有效。 2. 列出所有参与应急指挥、协调人员姓名、所在部门、职务和联系电话，并保证准确有效。 1. 以表格形式列出应急装备、设施和器材清重要物资装备 名录或清单 单，清单应当包括种类、名称、数量以及存放 位置、规格、性能、用途和用法等信息。 2. 定期检查和维护应急装备，保证准确有效。 给出信息接报、处理、上报等规范化格式文本，规范化格式文本 要求规范、清晰、简洁。 1. 警报系统分布及覆盖范围。 2. 重要防护目标一览表、分布图。 关键的路线、 3. 应急救援指挥位置及救援队伍行动路线。 标识和图纸 4. 疏散路线、重要地点等标识。 5. 相关平面布置图纸、救援力量分布图等。 列出与本应急预案相关的或相衔接的应急预案相关应急预案名录、 名称、以及与相关应急救援部门签订的应急支 协议或备忘录 援协议或备忘录。 注：附件根据应急工作需要而设置，部分项目可省略。
生产经营单位
生产安全事故应急救援预案备案证明
备案编号： 安监预案备[201 ] 备案日期：201 年 月 日
单位名称 单位地址 储存地址 单位类型 法定代表人 联系人 有限责任公司 经营方式 联系电话 联系电话 有限责任公司 邮政编码 移动电话 移动电话 申请经营范围 附件 安全评价单位 应急救援预案 安全评价有限公司 报告编号 编制日期 有限责任公司应急预案 我单位编制的《事故应急救援预案》已由我单位编制审定完成，单位意见 现提交备案。我单位提供的资料真实有效，并承担相应法律责任： 法定代表人（单位负责人）签字： 年 月 日 （单位章） 备案单位意见 你单位上报的： 《 有限责任公司应急预案》 符合备案条件，特此证明。 年 月 日（章）
生产经营单位
生产安全事故应急救援预案备案登记表
备案编号： 安监预案备[20 ] 备案日期：201 年 月 日
单位名称 单位地址 储存地址 单位类型 主要负责人 联系人 有限责任公司 经营方式 联系电话 联系电话 有限责任公司 邮政编码 移动电话 移动电话 申请经营范围 附件 安全评价单位 应急救援预案 安全评价有限公司 报告编号 编制日期 有限责任公司应急预案 我单位编制的《事故应急救援预案》已由我单位编制审定完成，单位意见 现提交备案。我单位提供的资料真实有效，并承担相应法律责任： 法定代表人（单位负责人）签字： 年 月 日 （单位章） 你单位上报的： 《 有限责任公司应急预案》 符合备案条件，同意备案。 年 月 日（章） 备案单位意见
生产经营单位应急预案评审专家意见表
应急预案评审专家表 序号 姓名 工作单位 所学专业 从事专业 职务 职务 联系方式 备注 专家 评审 意见 评审专家组长签字 年 月 日