鉴定委员会主任审核职业病诊断鉴定书9 初稿 鉴定委员会向职业病鉴定办公室移交有10 关材料 鉴定办公室审核职业病诊断鉴定书（初11 稿）并编号 12 13 14 15
鉴定领导小组审核并签发 职业病诊断鉴定书盖章 职业病诊断鉴定书送达 资料整理、归档
附件4
职业病诊断鉴定办公室
诊断鉴定材料移交记录表 职鉴〔 〕 号
鉴定对象 当事人提交的材料： 用人单位 记录性材料： （ ）鉴定工作流程记录 1份 （ ）材料移交记录 1份； （ ）职业病诊断申请书 份； （ ）职业病诊断证明书 份； （ ）首次职业病诊断鉴定书 份； （ ）有申请人签名的申请鉴定须知 1份 （ ）鉴定受理通知书 1份； （ ）职业史、既往史 份； （ ）抽取专家名单确认书 1份。 职业病鉴定办公室向鉴定委员会移交有关材料 （ ）工作场所历年职业病危害因素检测评价资料 份； （ ）近期职业健康检查结果 份; （ ）职业健康监护档案 份； （ ）用人单位证明材料 份； （ ）当事人身份证复印件 份； （ ）其他必要的有关材料 份。 办 公 室 鉴定委员会 移 交 人员签名 主任 签 名 记录性材料： 时 间 当事人提交的材料： （ ）职业病诊断申请书 份； （ ）职业病诊断证明书 份； （ ）首次职业病诊断鉴定书 份； （ ）职业史、既往史 份； （ ）职业健康监护档案 份； 鉴定委员会向职业病鉴定办公室移交有关材料 （ ）工作场所历年职业病危害因素检测评价资料 份； （ ）近期职业健康检查结果 份; （ ）鉴定工作流程记录 1份； （ ）材料移交记录 1份； （ ）有申请人签名的申请鉴须
知 1份
（ ）鉴定受理通知书 1份； （ ）抽取专家名单确认书 1份。 （ ）鉴定过程记录 1份; （ ）职业病诊断鉴定书 1份；
（ ）用人单位证明材料 份； （ ）鉴定证明书审核记录 1份。 （ ）当事人身份证复印件 份； （ ）其他必要的有关材料 份。 鉴定委员会 主 任 签 名
人员签名
时 间
办 公 室 移 交
附件5
职业病诊断鉴定办公室
职业病诊断鉴定申请表
身份证 鉴 定 对 象 性 别 号码 申 请 人 与鉴定对象关系 申 请 联 系 电 话 日 期 通 信 地 址 工 作 单 位 单 位 联 系 人 原诊 断 机 构 申请诊断鉴定原因： 职业接触史： 提交的资料名称及份数： 1、职业病诊断鉴定申请书 份； 2、职业病诊断证明书 份； 3、职业史、既往史 份； 联 系 人 电 话 诊 断 结 论 鉴定次数 邮政编码 邮政编码 申请诊断 4、职业健康监护档案 份； 5、近期职业健康检查检验结果 份； 6、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份； 7、用人单位证明当事人在本单位基本情况的材料 份； 8、身份证复印件 份； 9、其他必要的有关材料 备注： 份。 申请人签名
注：本表格一式一份，由鉴定机构存档。
经办人签名