附件14—1
职业病诊断鉴定委员会
鉴定对象 姓 名 用 人 单 位 名 称 原诊断机构 本 次 鉴 定 本次鉴定地点 时 间 姓 名 参 加 专 家 工作单位 职 务 备 注 诊断结论 性 别 身份证号码 鉴 定 邀 请 专 家 申请职业病诊断鉴定原因： 职业史、既往史：
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附件14—2
职业病诊断鉴定委员会
职业病诊断鉴定记录
鉴定对象 用 人 姓 名 单 位 鉴定所用资料的名称和数目： 1、职业病诊断申请书 份； 2、职业病诊断证明书 份； 3、职业史、既往史 份； 4、职业健康监护档案 份； 5、职业健康检查结果 份； 6、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份； 7、用人单位证明该劳动者为该单位职工的资料 份； 8、当事人身份证复印件 份； 9、其他必要的有关材料 份。 鉴定委员会专家意见： 共 页 第 页
附件14—3
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鉴定对象 用 人 姓 名 单 位 表决情况：