民航事故原因及案例分析
2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑
事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前 77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减小到相对13公里、高度差220米，构成事故征候。 行业结构行业环境政府机构公司环境工作环境?知识?技能?能力?设施?设计?工具?文件?时间压力20100605 090342A政府调查机构?管理?文化ICAO媒体惯例文化协会制造者……其它
我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行
分析。
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完整事故链：
待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分―碰巧‖让的
管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距46公里———―碰巧‖让执行指令的航班可以很接近而偷懒的机组又―碰巧‖没看TCAS就执行指令。
曼彻斯特大学教授James Reason在其著名的心理学专著《Human error》一书中首次提出该模型；之后又出版《组织事故的风险管理》一书专门探讨Reason模型。该模型建立
后迅速被广泛地应用于人机工程学、医学、核工业、航空等领域，并通过国际民航组织的推荐成为航空事故调查与分析的理论模型
20100605 090342A20100605 090342A之一。
该理论认为： – 人为差错是一种结果，而不是原因 – 人为差错体现出了系统的隐性失效
– 解决办法：事前进行安全管理
该模型的核心创新点在于其系统观的视野，在对不安全事件行为人的行为分析之外，更深层次地剖析出影响行为人的潜在组织因素
从一体化相互作用的分系统、组织权力层级的直接作用到管理者、利益相关者、企业文化的间接影响等角度全方位地拓展了事故分析的视野，并以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素进行了理论串联。 组织事故理论—Reason模型
该模型的内在逻辑：
– 事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在
一个被穿透的组织缺陷集
– 事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长
期存在的并不断自行演化的
– 但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，
当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生。
组织事故理论—Reason模型组织管理上的决策组织过程任务&环境差错状态违规状态人差错违规防护事故20100605 090342A 组织事故理论—Reason模型组织管理上的决策组织过程任务&环境差错状态违规状态人差错违规防护AC事CIDE故NT反馈20100605 090342A
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第一次将组织与管理因素纳入事故起因分析，潜在不安全状况是由决策者、管理者和其他在时间和空间上与事故发生时间和空间上相隔甚远的人员造成的
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形象地描述了各种因素之间的影响，任何要素的缺陷都可以被弥补，但任何要素的缺陷都增大了事故的可能性
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揭示了任何企业都存在大量隐性失效这样一个真实的运行环境
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REASON模型告诉我们，出事故是因为整个系统 ―生病了‖，解决了―为什么生病‖的问题
? REASON模型影响到事故刑事责任的认定 ? 组织事故逻辑倒序分析：
– 纠正飞行冲突的行为 – 不安全行为本身 – 不安全行为的直接前提 – 组织的预防与监督 – 组织因素