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纠正飞行冲突的行为：
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主班管制员发现指令错误后的纠错行为基本正确 尽管在这一事故征候中主班本人负有不可推卸的责任，但主班的自我纠错行为避免了最悲惨的后果
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这与2002年7月1日德国博登湖上空―图-154‖与―波音-757‖相撞事故中瑞士管制员的错误纠正行为形成对比
? 不安全行为：
– REASON模型中的不安全行为分为两类：
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差错：指没有达到预期结果的精神或身体行为，它包括决策差错、技能差错和认知差错三个分类；
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违规：指故意无视管制规则和规章的行为，按照违章的频率又可分为习惯性违规的和偶然违规两个分类。
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本例中的不安全行为； 管制员―随意下达上升指令‖，属于注意力集中缺失和记忆错误导致的技能差错
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按照航空心理学的定义，是空管操作中比较常见的情形意识丧失，它主要是指运行人员对运行中即时的、环境中相关因素的认知不同程度地丧失，包括对安全状况的认知缺失。
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本事件中，管制员完全将提前脱波的3983航班遗忘，在主动询问8056是否需要上升高度的过程中显然没有意识到相对飞行的3983的存在，否则不会直接指挥8056上升到9600米。
? 不安全行为的直接前提：
– 管制员没有通过雷达显示或进程单检查飞行冲突 – 管制员完全放弃了信息收集（观察雷达和检查进程单）
和冲突判断，显然已经从正常工作程序上无意识地偏离
– 提供给管制员检查冲突的两个有效辅助手段（该区域管
制未实行雷达管制）丧失了弥补作用。 ? 组织预防与监督
该空管站缺乏风险识别和风险控制的机制，预先发现问题、解决问题的过程管理能力存在明显缺陷，这突出表现在：监督不充分和对长期存在和暴露的问题没有进行纠正 -监督不充分
该区域与相临区域管制移交协议存在明显缺陷，管理层没有进行清理和纠正。
协议要求航班飞越黄城导航台后就提前联系大连区调，管制员往往根据协议通知机组提前联系前方，并在机组通报联系好前方后主动与机组脱波。
这间接导致了3983和8056航班在一个管制区域内相对飞行却分别接受两家管制室管辖
造成管制员在指挥8056上升高度时遗忘已脱波的3983航班，当管制员发现飞行冲突时也难以直接指挥3983航班进行同时避让
-组织预防与监督
对长期存在和暴露的问题没有进行纠正
一年内该区调曾发生另一起空管责任事故征候，其中管制员指令正确但机组复诵错误，管制员没有发现和纠正，雷达监控飞行冲突不充分又导致纠正措施过晚。 对于事件暴露出来的管制员没有预防差错的纵深防御措施及雷达监控程序存在不足、管制员对可能产生冲突的相对飞行不能更多地分配监控注意力等情况，该空管站的监督管理层没有采取足够的措施改变管制员的操作习惯，没有从以前的事例中汲取教训，使得相似的雷达监控缺失状况一再出现。 ? 组织因素
一个独立的不安全事件暴露的是单一组织层次的缺陷 而一系列的不安全事件，尤其是严重层级较高的不安全事件连续出现则标示着安全管理体系的崩溃
它表明组织在决策层面的失败气氛以及监督与执行力度的丧失。 ? 显性失效: ? 不安全事件经常出现 ? 必须理解其出现的背景 ? 隐性失效/状态: ? 随时随地存在.
? 必须识别并加以处理
及时纠正危险接近机组未看TCAS 机组操作指挥失误提前托波管制协议20100605 090342A